Aanpak van anemie in de praktijk

Ethiologie
Anemie wordt in hoofdlijnen veroorzaakt door onvoldoende aanmaak, verlies of afbraak van erytrocyten. De eerste stap naar de diagnose bestaat uit het herleiden van de anemie tot liefst één, maar eventueel een combinatie van deze oorzaken met behulp van aanvullende anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek. Als het lukt om de oorzaak van de anemie direct tot een hoofdgroep te herleiden, dan betekent dit dat de keus voor aanvullend onderzoek zeer gericht binnen die groep van aandoeningen gedaan kan worden.

Bleke slijmvliezen vormen altijd een indicatie voor algemeen lichamelijk onderzoek, waarbij shock als gevolg van cardiale disfunctie, hypovolemie, veranderingen van de distributie van bloed of een combinatie hiervan, als onderliggende oorzaak moeten worden uitgesloten. In geval van trauma en acuut bloedverlies als oorzaak voor bleke slijmvliezen is niet de anemie, maar de aanwezigheid van hypovolemie en shock het belangrijkste punt van eerste zorg.

Voor het stellen van de diagnose anemie moeten we enkele gerichte vragen aan de eigenaar stellen

• Heeft de eigenaar recent of in het verleden bloedverlies of bloedingen in de huid of slijmvliezen geconstateerd

• Zijn de verschijnselen van de anemie acuut (enkele dagen) ontstaan, of is er sprake van chronische verschijnselen (enkele weken) van anemie, eventueel met een verslechtering in de laatste dagen

• Is de eigenaar afwijkende urine of ontlasting opgevallen, zoals bloed bij de ontlasting, zwarte of oranjegele ontlasting

• Heeft de patiënt specifieke medicijnen gebruikt die een anemie kunnen veroorzaken

• Sommige infectieuze aandoeningen (babesiose, leishmaniose) die anemie veroorzaken komen niet in Nederland voor. Daarom is het voor gezelschapsdieren belangrijk om te weten of de patiënt in het buitenland is geweest en zo ja, waar en wanneer.



Symptomen
Aan de volgende punten moeten we bij het lichamelijk onderzoek aandacht besteden

• De kleur van de slijmvliezen kan behalve bleek ook geel zijn ten gevolge van icterus (geelzucht). Icterus kan beter aan de sclera dan aan de slijmvliezen worden waargenomen. Een gevoeligere methode om icterus vast te stellen is beoordeling van de kleur van het bloedplasma. De combinatie icterus en anemie is een sterke aanwijzing voor een hemolytische anemie. Een acute ernstige hemolyse veroorzaakt levernecrose door de hypoxie. Daardoor vermindert de functionele capaciteit van de lever om hemoglobineafbraakproducten te klaren. Ook een primair leverlijden kan met anemie gepaard gaan. In dat geval is er meestal sprake van een matige anemie.

• Afwijkingen van de CRT, van de polsvulling, van de temperatuur van huid en extremiteiten, van de vochtigheid van de slijmvliezen en van de turgor vormen belangrijke aanwijzingen waarmee onderscheid gemaakt kan worden tussen hypovolemie en anemie.

• Overige bevindingen, zoals vergrote lymfeknopen, kunnen van belang zijn bij het vaststellen van de primaire oorzaak van de anemie.

• Het aantreffen van een bijgeruis bij hartauscultatie ontstaat door de daling van de viscositeit van het bloed. Een dergelijk bijgeruis wordt een anorganische souffle genoemd (bij gezelschapsdieren pas als de Ht beneden 0,15 ll daalt). Dergelijke souffles hebben geen duidelijk punctum maximum, in tegenstelling tot organische bijgeruisen (zie hoofdstuk circulatiestelsel).

• Onderzoek van het abdomen (undulatie en palpatie) en de thorax (percussie) dient bij gezelschapsdieren te worden uitgevoerd om een eventuele intra-abdominale bloeding, tumor of hepatosplenomegalie uit te sluiten. Als er aanwijzingen zijn voor een liquothorax (te veel vocht in de borstholte) of ascites, kan een thoraxpunctie of buikpunctie worden uitgevoerd.

Diagnose
De aanpak van anemie bestaat in eerste instantie uit bevestiging van de anemie door bepaling van de Ht. Bij de interpretatie van de uitslag moeten we er rekening mee houden dat dehydratie en recent bloedverlies de Ht kunnen beïnvloeden.

In sommige gevallen zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek onvoldoende informatief om een keus te maken tussen de drie hoofdgroepen van anemie. Dan is een goede tweede stap in de diagnostiek nader bloedonderzoek. Door microscopisch onderzoek van het rode bloedbeeld kunnen we micro- of macrocytose en de mate van hypo- en polychromasie vaststellen. Ook kunnen we de erytrocytparameters bepalen de gemiddelde celgrootte (mean cell volume = MCV), de gemiddelde hoeveelheid Hb per cel (mean cell hemoglobine = MCH) en de gemiddelde concentratie Hb per cel (mean cell hemoglobin concentration = MCHC). Daarnaast kan het reticulocytenpercentage worden bepaald. Zo plaatst een verhoogd percentage reticulocyten in het perifere bloed de oorzaak van de anemie in de groep van bloedverlies of hemolyse. Al deze bepalingen geven richting in de zoektocht naar de oorzaak van de anemie.

De referentiewaarden voor Ht, Hb en het aantal erytrocyten per volume-eenheid bloed kunnen voor elke diersoort worden vastgesteld, eventueel gepreciseerd voor leeftijd en geslacht. Afhankelijk van de mate van sekwestratie van het bloed bij de betreffende diersoort, zijn de uitkomsten representatief voor de lichaamshematocriet, de totale massa Hb of het aantal erytrocyten in het lichaam van gezonde dieren uit de betreffende populatie.

In de regel zullen Hb, Ht en het aantal erytrocyten per volume-eenheid bloed vrijwel evenredig met elkaar variëren. Onder bepaalde pathologische omstandigheden kan de ene parameter sterker dalen dan de ander. Het gaat daarbij om betrekkelijk kleine onderlinge afwijkingen. Kleine afwijkingen van normaal of geringe variaties in de mate van anemie, zijn klinisch nauwelijks van belang. De diagnose anemie of de ernst van de anemie kan daarom worden vastgesteld aan de hand van Ht, Hb of aantal erytrocyten. In de diergeneeskunde is het gebruik van de Ht ingeburgerd. In afbeelding 4.4 is de verdeling van erytrocyten en het plasmavolume in een Ht-capillair weergegeven in geval van anemie, dehydratie en acuut bloedverlies. Geautomatiseerde hematologische analyseapparaten kunnen naast de bepaling van Hb, Ht en het aantal erytrocyten in een bloedmonster ook de gemiddelde celgrootte (MCV = Htn), de gemiddelde hoeveelheid Hb per cel (MCH = Hbn) en de gemiddelde concentratie Hb per cel (MCHC = HbHt) bepalen enof berekenen. Daarmee kan de morfologie van de erytrocyten gedefinieerd worden, wat diagnostisch van belang kan zijn.

Het aantal erytrocyten per volume-eenheid bloed, de Ht en het Hb weerspiegelen de verhouding erytrocytenplasma. De hoeveelheid circulerend plasma speelt dus ook een rol bij het tot stand komen van deze waarden.

Uit bovenstaande blijkt dat Ht, Hb en aantal erytrocyten in een bloedmonster slechts gebrekkige parameters zijn voor het vaststellen van de omvang van de totale hoeveelheid hemoglobine of erytrocyten in het lichaam. Voor nauwkeurige vaststelling daarvan moeten andere technieken worden toegepast, zoals het meten van de verdunning van de radio-activiteit in het bloed na intraveneuze toediening van een vastgestelde hoeveelheid erytrocyten die met een radioactieve stof zijn gemerkt. Deze technieken lenen zich niet voor routinematig gebruik. Het bepalen van het aantal erytrocyten in een veneus monster is niet praktisch voor dagelijks gebruik. Klinisch wordt de diagnose anemie en de ernst van de anemie daarom – ondanks genoemde beperkingen – toch vastgesteld aan de hand van Ht of Hb van een veneus bloedmonster.


Differentiële diagnose
In onderstaand schema zijn de belangrijke differentiële diagnoses weergegeven voor de verschillende anemieën op basis van de kenmerken die zijn gevonden bij het onderzoek van de erytrocyten (microscopie, hematologische analyses)

• Hypochrome, microcytaire anemieën
o ijzergebrekanemie.

• Normochrome, normocytaire anemieën
o acuut bloedverlies (resulteert na enige tijd in een regeneratieve anemie)
o hemolytische anemie (resulteert na enige tijd in een regeneratieve anemie)
o anemie bij chronische aandoeningen (infecties, systeemziekten, maligniteiten)
o primaire afwijkingen van het beenmerg.

• Anemie met polychrome, macrocytaire erytrocyten
o hemolytische anemie, in de regeneratieve fase
o anemie als gevolg van bloedverlies in de regeneratieve fase.

• Anemie met sferocyten
o immuungemedieerde hemolytische anemie.

Therapie
Bij een patiënt met bleke slijmvliezen als gevolg van shock zal allereerst de bloeddruk weer op peil gebracht worden met behulp van intraveneuze infusen. Het is aan te raden om voorafgaand aan de infusen alvast bloed af te nemen voor aanvullend onderzoek. Sommige parameters die van diagnostisch belang zijn veranderen namelijk onder invloed van de intraveneuze vloeistoftherapie. De ernst van de klinische verschijnselen die door anemie worden veroorzaakt is bepalend of een bloedtransfusie noodzakelijk is.

De meeste diersoorten laten bij een Ht lager dan ongeveer 15% zien, dat de compensatoire mechanismen niet meer volstaan om het lichaam van zuurstof te voorzien. Ze hebben dan al in rust een tachypneu en tachycardie.

De hond heeft geen natuurlijke antistoffen. Bij deze diersoorten verloopt een eerste transfusie probleemloos. Dit geldt niet voor de kat, omdat deze diersoort wel van nature iso-antilichamen heeft. De kat heeft drie bloedgroepen A, B, en AB. Met name de antistoffen gericht tegen bloedgroep A, die bij katten met bloedgroep B voorkomen, geven aanleiding tot een ernstige hemolytische transfusiereactie. De antistoffen tegen bloedgroep B die gevonden worden bij katten met bloedgroep A geven een minder ernstige hemolytische transfusiereactie.

Complicaties