Diffuse intravasale stolling (DIS)

Ethiologie
Diffuse intravasale stolling (DIS; in het Engels ‘diffuse intravascular coagulation’ = DIC) is een pathologische situatie, waarbij meestal zowel de primaire hemostase als de secundaire hemostase en fibrinolyse verstoord zijn. DIS, die bij alle diersoorten kan optreden, wordt altijd veroorzaakt door een onderliggende ziekte, die gepaard gaat met een zodanig uitgebreide activatie van het hemostatisch systeem dat het verbruik van trombocyten en stollingsfactoren de aanmaak overtreft. Het gevolg hiervan is uiteindelijk een absoluut tekort aan alle onderdelen van het hemostatisch systeem, waarna een hemorragische diathese ontstaat.

Door bepaalde pathologische noxen kan het hemostatisch mechanisme, en in de regel tegelijkertijd het fibrinolytisch systeem, in een groot deel van het circulerend bloed geactiveerd worden. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een uitgebreide vasculitis, waarbij over een groot oppervlak contactactivatie van factor XII en aggregatie van bloedplaatjes kan plaatsvinden. Ook kunnen talrijke pathologische toestanden gepaard gaan met het in circulatie komen van weefseltromboplastine, waardoor op grote schaal activatie van de extrinsieke stolling plaatsvindt. Het proces mondt uit in massale vorming van fibrine-monomeren (FM) die, mede afhankelijk van de activiteit van de fibrinolyse en het MFS eventueel kans krijgen fibrinepolymeren en fibrinepropjes te vormen. Deze kunnen in de microcirculatie vastlopen en aldus tot functiestoornissen van organen kunnen leiden. Gedurende het stollingsproces worden stollingsfactoren en bloedplaatjes verbruikt.

Daardoor kan hun concentratie in het plasma sterk dalen en produceert het fibrinolytisch systeem FDP’s (fibrine degradatieproducten). De trombopenie, lage concentratie stollings-factoren en het antitrombine-effect van de FDP’s kan aldus tot een hemorragische diathese leiden. Afhankelijk van talrijke secundaire factoren treedt bij DIS een obstructie van de microcirculatie en zelfs trombose van grotere vaten, een hemorragische diathese of een combinatie van deze situaties op de voorgrond.

DIS zien we dus bij ziekten die gepaard gaan met een heftige en uitgebreide stollingactivatie, zoals aandoeningen die leiden tot ernstige endotheelschade, plaatjesactivatie, het vrijkomen van weefselfactor ( = weefseltromboplastine = ‘tissue factor’) of een combinatie hiervan. Enkele voorbeelden van dergelijke ziekten, waarmee u al kennis heeft gemaakt, zijn neoplasieën, immuungemedieerde aandoeningen zoals IHA of ITP, infectieziekten (zoals babesiosis), trauma die uitgebreide weefselschade (aanrijding) tot gevolg heeft en uitgebreide endotheelschade.

Symptomen
Het verloop van DIS is dynamisch. Niet bij iedere patiënt zien we bloedingen. Dit is afhankelijk van de mate waarin stollingsactivatie leidt tot het optreden van deficiëntie van trombocyten en stollingsfactoren. Maar als de onderliggende ziekte de stolling blijft aanwakkeren, zal de patiënt zich uiteindelijk met bloedingen presenteren, variërend van petechiën, ecchymose, sugillaties tot hematomen en grotere bloedingen.

Een aantal aandoeningen gaat gepaard met verstoringen van de homeostase die een stollingsbevorderend effect hebben. Een voorbeeld is het verlies van antitrombine (AT) bij patiënten met een ernstige renale proteïnurie. Tijdens DIS wordt AT verbruikt. Een lage AT vergemakkelijkt het ontstaan van trombi. De functie van AT wordt geremd door een lage pH. Acidose heeft daarmee ook een stollingsbevorderend effect. Tijdens stase van bloed wordt geen AT aangevoerd en worden geactiveerde stollingsfactoren niet afgevoerd. Bovendien treedt bij stasis acidose op. Stasis van bloed treedt bijvoorbeeld op bij afsluiting van bloedvaten door torsie (maagdilatatie-volvulus, milttorsie, lebmaagdislocatie) of trombose (trombose van de milt, trombose a. femoralis bij de kat).

Ook functiestoornissen van het MFS kunnen het optreden van DIS vergemakkelijken. Een aantal geactiveerde stollingsfactoren is voor eliminatie uit het bloed afhankelijk van het MFS. Het MFS kan bijvoorbeeld verminderd functioneren door bacteriële toxinen en leverlijden. Bij patiënten met shock treedt een combinatie op van één of meer van de bovengenoemde factoren. Vaak is de oorzaak van een shock zelf een conditie die DIS in gang zet, bijvoorbeeld tumormetastasen of trauma.

Diagnose
DIS wordt gediagnosticeerd op basis van de combinatie van een ziekteproces waarvan bekend is dat het regelmatig DIS veroorzaakt, het eventuele al aanwezig zijn van een hemorragische diathese, en de bij DIS passende afwijkingen bij het laboratoriumonderzoek van de hemostase verlengde PT en APTT, verlaging van fibrinogeenconcentratie en trombocytopenie.

Therapie
De therapie van DIS is pas succesvol als de onderliggende ziekte afdoende behandeld kan worden. De hemorragische diathese wordt behandeld met vers plasma.

Complicaties