Hemorragische diathese

Ethiologie
Hemorragische diathese is een verhoogde bloedingsneiging. Deze definitie impliceert niet dat de patiënt altijd zichtbare bloedingen vertoont, maar dat de neiging tot bloeden vergroot is. Een bloeding is een normaal verschijnsel na trauma van enige omvang. Bij een gezond dier zullen bloedingen doorgaans binnen enkele minuten stoppen (hemostase), met uitzondering van arteriële bloedingen en bloedingen uit scheuren in zeer grote venen. Bij patiënten met een hemorragische diathese leidt gering trauma eerder tot een bloeding en zijn na trauma de omvang en duur van de bloeding meestal aanzienlijker dan bij een dier met een normale hemostase (bloedstelping). Niet altijd zijn er directe klinisch waarneembare verschijnselen die wijzen op het bestaan van een hemorragische diathese. Vaak wordt het probleem pas onderkend bij lichamelijk onderzoek als er grotere bloedingen of puntbloedingen zijn in de huid, slijmvliezen, ogen of lichaamsholten.

Hemorragische diathese ontstaat door een gestoorde hemostase. Eerst geven we kort een overzicht van de normale hemostase, waarna we de hemostasestoornissen zullen bespreken. Daarbij gaan we in op de pathofysiologische mechanismen die een verhoogde bloedingsneiging kunnen veroorzaken en de wijze waarop ze klinisch of in het laboratorium kunnen worden herkend.


De pathofysiologie van de hemostase
De samenstellende componenten van het hemostatisch mechanisme bestaan voornamelijk uit de vaatwand, bloedplaatjes, enzymen, co-enzymen, fibrinogeen en fosfolipiden. De meeste van deze componenten kunnen afzonderlijk of in combinaties, als erfelijke afwijking of verkregen defect, verminderd functioneel dan wel totaal afwezig zijn. Dergelijke storingen leiden tot hemorragische diathese, trombose of tot diffuse intravasale stolling (DIS).

Hemorragische diathese kan door verschillende ziekten worden veroorzaakt. Samen vormen ze de differentiële diagnose. Klinisch is het van belang om snel tot een diagnose te komen en de oorzaken van een hemorragische diathese te onderscheiden in primaire en secundaire hemostasestoornissen. Combinaties zijn echter mogelijk.

Zoals zal blijken, zijn de verschijnselen van hemorragische diathese sterk afhankelijk van de manier waarop ze ontstaan. Zo geeft tekort aan bloedplaatjes door een immuun-gemedieerde afbraak van trombocyten geheel andere verschijnselen dan een tekort aan vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren bij een rattengifintoxicatie. Op basis van de verschijnselen kan al worden vermoed door welke groep van aandoeningen in de differentiële diagnose de hemorragische diathese veroorzaakt wordt.

Een gestoorde primaire hemostase (bijvoorbeeld trombocytopenie) zonder storing van het stollingsmechanisme (secundaire hemostase) is klinisch vaak gekarakteriseerd door de aanwezigheid van petechiën (puntbloedingen). Een capillair defect wordt nu immers niet onmiddellijk gestelpt door de interactie van bloedplaatjes en vaatwand. Er lekt via de mini-laesie een kleine hoeveelheid bloed weg. Tegen de tijd dat de bloeding de omvang van een speldenknop heeft bereikt, wordt de laesie alsnog afgesloten door het stollings-mechanisme, dat trager verloopt dan de primaire hemostase.

Patiënten met een ernstige stollingsstoornis (= storing in het secundaire hemostasepad), maar intacte primaire hemostase (bijvoorbeeld hemofiliepatiënten), zullen geen petechiën vertonen. Bij dergelijke patiënten komt de hemorragische diathese aan het licht als zich trauma aan grotere vaatjes voordoet. De vrijwel normale, provisorische bloedplaatjesplug is niet in staat dergelijke wondjes zonder hulp van de secundaire hemostase blijvend te sluiten.

Bij patiënten met een verstoorde primaire hemostase kunnen soms ook grotere bloedingen optreden omdat de plaatjestrombus, die als fundament voor het stollingsproces zou moeten dienen, niet valide is of ontbreekt. Een dergelijke omvangrijkere bloeding is echter zeldzamer, omdat daartoe een betrekkelijk groot trauma is vereist, wat niet frequent voorkomt. Bloedingen in de huid, het tandvlees of neusslijmvlies staan dan ook meestal op de voorgrond. Patiënten met een storing in de secundaire hemostase vertonen grotere bloedingen dan petechiën. Hierbij moeten we denken aan hematomen, subcutaan maar ook intramusculair, en bloedingen in de buik en de thorax (hemoabdomen, hemothorax).

Een hemorragische diathese kan een opzichzelfstaand probleem zijn als specifiek een van de bij de hemostase betrokken cellen of eiwitten ontbreken. Dit is bijvoorbeeld het geval bij patiënten met hemofilie, die factor VIII (of IX) missen, of de bij de ziekte van Von Willebrand. Een probleem van de hemostase is echter niet altijd een opzichzelfstaande ziekte, maar kan ook een onderdeel vormen van een ander ziekteproces. Hierbij moeten we vooral denken aan aandoeningen waarbij DIS optreedt of een verhoogde neiging tot trombusvorming vertonen. Voor de begripsvorming bij de behandeling van hemorragische diathese is kennis van de interactie van de stolling met andere ziekten belangrijk. Daarom zullen we oppervlakkig aandacht aan deze ziekteprocessen besteden. Daarbij gaat het vooral om het verkrijgen van inzicht te in de pathofysiologische hoofdpaden uit de differentiële diagnose van hemorragische diathese. De onderliggende aandoeningen komen in andere hoofdstukken uitgebreider aan de orde.

Aanvullend onderzoek om de oorzaak van hemorragische diathese vast te stellen begint meestal met bloedonderzoek. Ook daarbij wordt gebruik gemaakt van testen die in eerste instantie een grove scheiding tussen de hoofdoorzaken in de differentiële diagnose kunnen maken, zoals het bepalen van de protrombinetijd (PT), de ‘activated partial tromboplastin time’ (APTT) en fibrinogeen. Vervolgens worden specifieke testen gebruikt om de uiteindelijke diagnose te kunnen stellen, zoals de bepaling van de concentratie van de individuele stolfactoren (bijvoorbeeld de factor VIII-concentratie bij verdenking op hemofilie).


Storingen in de primaire hemostase
Kwantitatieve functiestoornis van de trombocyten trombopenie Trombocytopenie (trombopenie) is gedefinieerd als een subnormaal aantal bloedplaatjes in het perifere bloed. Trombopenie is bij onze huisdieren de meest voorkomende oorzaak van hemorragische diathese. Niettemin is bij het merendeel van de patiënten met een trombopenie nauwelijks sprake van een verhoogde bloedingsneiging. Er blijkt namelijk een overcapaciteit aan trombocyten te bestaan. Een klinisch opvallende bloedingsneiging wordt doorgaans pas gezien als het aantal trombocyten minder is dan ongeveer 35 gigal. Trombocytopenieën waarbij dergelijk lage aantallen niet worden bereikt zijn weliswaar pathologisch, maar worden meestal alleen via laboratoriumonderzoek opgemerkt.

Trombocytopenie kan berusten op verminderde productie van trombocyten in het beenmerg, op verhoogd perifeer verbruik (DIS of trombosering), verhoogde afbraak of op sekwestratie in de milt of de longen. Eén of meer van deze situaties kunnen zich bij veel ziektetoestanden voordoen. In de meeste gevallen blijkt versnelde afbraak van trombocyten immuungemedieerd te zijn. Dat wil zeggen dat de afbraak van trombocyten geschiedt door antilichamen, die gericht zijn tegen antigenen op de trombocytaire membraan. Een dergelijke sensibilisatie van trombocyten kan zich voordoen in het kader van allerlei infectie-ziekten, door gebruik van geneesmiddelen, tijdens gegeneraliseerde auto-immuunziekten of zonder (aanwijsbare) oorzaak. Wanneer geen oorzaak van een immuungemedieerde trombopenie (ITP) kan worden aangegeven, spreken we van idiopathische ITP. Vroeger werd hier de term ‘auto-immune ITP’ voor gebruikt. Bij patiënten met ITP kan tevens tegelijkertijd, direct of in een latere fase, een immuungemedieerde afbraak van erytrocyten optreden.


Immuungemedieerde trombopenie bij de hond en de kat
Idiopathische ITP is bij de hond de meest voorkomende oorzaak van het optreden van schijnbaar spontane bloedingen. Bij de kat wordt de aandoening veel minder vaak gezien. De hemorragische diathese manifesteert zich in de vorm van een probleem in de primaire hemostase, met petechiën (puntbloedingen), ecchymose (kleinvlekkige bloeding) en slijmvliesbloedingen. Naast uitwendige bloedingen, kan inwendig bloedverlies via de slijmvliezen van het maag-darmkanaal en de urogenitale tractus optreden. Dit wordt dan zichtbaar in de vorm van melaena of hematurie. Naast deze bloedingen kunnen bij ernstig bloedverlies verschijnselen van anemie optreden.

De diagnose wordt gesteld door het vaststellen van een, meestal ernstige, trombopenie en het uitsluiten van andere oorzaken van trombopenie, zoals onvoldoende productie, verbruik of sekwestratie van trombocyten.

Infecties, sommige medicijnen en tumoren zijn bekend als triggers voor de aanmaak van antitrombocytaire antilichamen. In dat geval is er sprake van een secundaire of reactieve ITP. Deze oorzaken moeten worden uitgesloten voordat geconcludeerd mag worden dat er sprake is van een idiopathische immuungemedieerde ITP.

Een immunosuppressieve behandeling met prednisolon leidt in de meeste gevallen tot herstel.

Symptomen


Diagnose


Therapie


Complicaties