Immunologische beschadiging van erytrocyten

Ethiologie
Immunologische beschadiging is een veel voorkomende oorzaak van anemie die zich, net als de hierboven beschreven oorzaken, via het pathofysiologische pad van hemolyse ontwikkelt. Antilichamen die hemolyse veroorzaken, kunnen worden verdeeld in heterologe, autologe of homologe antilichamen. Ze kunnen hemolyserend, agglutinerend of opsoniserend zijn. Ze zijn meestal van de IgM of IgG klasse; zeer zelden IgA.

Heterologe antilichamen, die worden geproduceerd na immunisatie met soortvreemde erytrocyten (bloedgroepantigenen), zijn alleen van praktisch belang in het laboratorium waar heterologe antisera worden gebruikt in immunologische tests. Homologe antilichamen kunnen kort na de geboorte tot ontwikkeling komen tegen soorteigen bloedgroepantigenen (glycoproteïnen en glycolipiden) die het individu zelf niet bezit. Zo ontwikkelen mensen en katten met bloedgroep A antilichamen tegen bacteriële antigenen, die een kruisreactie vertonen met bloedgroep B, en omgekeerd. Dit zijn zogenaamde ‘natuurlijke’ antilichamen. Ze lokken agglutinatie of een complementgemedieerde hemolyse uit tijdens een bloedtransfusie met niet ‘passend’ bloed.

Natuurlijke homologe antilichamen kunnen ook abortus veroorzaken, bij neonaten necrose van extremiteiten of dodelijke hemolyse na het drinken van colostrum (neonatale erytrolyse). De moeder heeft dan antilichamen gevormd tegen een bloedgroep die de foetus van de vader heeft geërfd. Dit kan gebeuren na ‘lekkage’ van foetale antigenen door de placenta, of na vaccinatie of bloedtransfusies waarbij vreemde erytrocytaire antigenen zijn geïntroduceerd. Meestal worden de problemen door het boostereffect met iedere volgende graviditeit ernstiger. Voorbeelden zijn antilichaam tegen de resusfactor bij de mens, bloedgroep A bij de kat en bloedgroepen AQ bij het paard. Veel diersoorten hebben een combinatie van veel bloedgroepen waartegen natuurlijke antilichamen zelden of nooit voorkomen. Sommige van deze bloedgroepen zijn echter wel immunogeen. Er worden dan alsnog antilichamen tegen gevormd als het dier niet passend bloed wordt toegediend. Dit geldt bijvoorbeeld voor bloedgroep DEA 1.1 en DEA 1.2 (‘dog erytrocyte antigen’ = DEA) bij de hond. De eerste ‘blinde’ transfusie geeft bij honden zeer zelden problemen, de tweede kan levensgevaarlijk zijn.

Autologe antilichamen spelen een rol bij patiënten met immuungemedieerde hemolytische anemie (IHA). IHA kan zich secundair aan een andere ziekte ontwikkelen of als een op zichzelf staande ziekte. In dit geval spreken we van idiopathische IHA. Andere termen, die in plaats van idiopathische IHA worden gebruikt zijn auto-immune, reactieve of primaire IHA.

Secundaire IHA komt onder meer voor in combinatie met neoplasieën van de bloedcel-vormende organen. Misschien is bij dergelijke patiënten tijdens de abnormale hematopoëse de antigene opmaak van de celmembraan veranderd (myeloïde leukemie) of is de specificiteit van de afweercellen veranderd (maligne lymfoom).

Bij primaire IHA schuilt de oorzaak waarschijnlijk in een kruisreactiviteit van erytrocytaire antigenen met exogene (bijvoorbeeld bacteriële of virale) antigenen. Ook kunnen zich aan de celmembraan antigenen of haptenen hechten (bijvoorbeeld bepaalde medicijnen), waartegen antilichamen in circulatie zijn of komen. De vernietiging van de erytrocyt wordt dan wel als een ‘innocent bystander’-reactie aangeduid. Omdat de etiologie klinisch zelden kan worden achterhaald, spreekt men tegenwoordig liever van idiopatische IHA in tegenstelling tot de vroeger gebruikte term auto-immune IHA.

Antilichamen die reageren met antigenen aan het oppervlak van de erytrocyt kunnen op verschillende manieren hemolyse veroorzaken, zoals hierboven al kort is aangegeven bij het beschrijven van verschillende ziekten waarbij IHA een rol kan spelen (zie ook afb. 4.1)

• Incomplete (niet hemolyserende) antilichamen (voornamelijk IgG) opsoniseren de erytrocyt. De erytrocyt wordt vervolgens gefagocyteerd door de monocyt en buiten de bloedbaan afgebroken. In tegenstelling tot IgM veroorzaakt IgG zelden intravasale hemolyse. In het perifere bloed stoten de erytrocyten elkaar af door de zogenaamde zetakrachten. De afstand tussen de twee Ab-staarten van IgG is te klein om de afstand tussen twee erytrocyten te overbruggen. Alleen als de zetakrachten zijn afgenomen, bijvoorbeeld door een verandering van de samenstelling van het plasma, of als de IgG-concentratie erg hoog is, kan agglutinatie optreden. IgG werkt optimaal bij lichaams-temperatuur.

• Complete (hemolyserende) antilichamen zijn voornamelijk van de IgM-klasse. IgM heeft meer bindingsplaatsen voor complement dan IgG en de reactie van IgM met een antigeen op de erytrocyt leidt snel tot massale binding van complement met activatie van de gehele complementcascade tot en met C9. Dit agressieve molecuul (‘complement attack complex’ ) maakt gaten in de membraan waardoor al intravasale hemolyse kan optreden. Afhankelijk van de mate waarin IgM complement heeft geactiveerd, breekt het de cel vervolgens alleen of met hulp van het MFS af. IgM kan de afstand tussen de erytrocyten gemakkelijk overbruggen en dus agglutinatie teweegbrengen. Geagglutineerde erytrocyten kunnen door bemoeilijkte passage in de capillairen stukken membraan verliezen. Onder zeer extreme omstandigheden (hoge concentratie IgM en lage buiten-temperatuur) kan in de extremiteiten een zo sterke agglutinatie optreden, dat klontjes erytrocyten lokaal vastlopen in de capillairen en necrose van extremiteiten (punten van de oorschelpen, tenen, vingers, neus) veroorzaken (koudeagglutinatiesyndroom).

Symptomen


Diagnose


Therapie


Complicaties