Intoxicatie door vitamine K-antagonisten

Ethiologie
In Nederland worden cumarinederivaten (of coumarinederivaten) het meest gebruikt als anticoagulans rodenticiden. Warfarine is een voorbeeld van een eerste generatieproduct, maar inmiddels zijn tweede generatieproducten in de handel, zoals brodifacoum en difenacoum (difenacum). De toxische orale dosis van de tweede generatieproducten is doorgaans hoger en de halfwaardetijd langer. Brodifacoum – het meest verkochte product in Nederland – heeft een halfwaardetijd van ongeveer 15 – 20 dagen.

Het werkingsmechanisme van cumarinederivaten is het verhinderen van het hergebruik van vitamine K1. Vitamine K1 is noodzakelijk voor de carboxylering van de stollingsfactoren protrombine (II), factor VII, factor IX, en factor X. Pas nadat deze carboxylering is voltooid kunnen factor II, VII, IX en X functioneel actief zijn. Het actieve vitamine K1 hydroquinone is na deze carboxyleringstap geoxideerd tot vitamine K-epoxide en daardoor inactief. Vitamine K-epoxidereductase verzorgt vervolgens weer omzetting naar het actieve vitamine K hydroquinone. Deze laatste stap wordt door cumarinederivaten verhinderd. Het gevolg is dat de carboxylering van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren stopt. Dit heeft een functionele deficiëntie van factor II, VII, IX en X tot gevolg.

In principe zijn alle dierensoorten gevoelig voor vitamine K-antagonist intoxicaties, maar in de gezelschapsdierenpraktijk wordt voornamelijk bij de hond (soms ook bij vogels, zoals de duif) hemorragische diathese gezien als gevolg van opname van rattengif dat anticoagulans bevat. De klinische verschijnselen ontstaan enkele dagen na de opname van het rattengif en zijn afhankelijk van de dosis en van de soort derivaat die is opgenomen. Na eenmalige opname moeten we rekenen op een aanhoudende toxiciteit gedurende 14 dagen tot een maand.

De waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gesteld op basis van een verkregen hemorragische diathese die zich kenmerkt door verschijnselen die passen bij een probleem in de secundaire hemostase. De diagnose wordt bevestigd door stollingsonderzoek de protrombinetijd (PT) en partiële tromboplastinetijd (APTT) zijn verlengd, de fibrinogeenconcentratie valt binnen de referentiegrenzen.

De behandeling bestaat uit het bestrijden van eventuele shockverschijnselen en de anemie. De hemorragische diathese wordt behandeld met vitamine K1 (Konakion®). Herstel van de hemorragische diathese treedt uiteraard pas op als de carboxyleringstappen van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren in de patiënt zijn voltooid. Dit duurt ongeveer 6 tot 8 uur. In ernstige gevallen kan het wenselijk zijn de stolling van de patiënt zo snel mogelijk te normaliseren. In dat geval kan vers plasma worden toegediend dat bovengenoemde stollingsfactoren bevat.

Symptomen


Diagnose


Therapie


Complicaties