Bandletsel van de tarsus - de dubbelgehoekte hak

Ethiologie
De tarsus is een complex gewricht dat van proximaal naar distaai is opgebouwd uit verschillende geledingen. De eerste geleding wordt gevormd door de distale tibia en fibula enerzijds en de talus en calcaneus anderzijds. Dit is het tarsocruraalgewricht waaruit de meeste bewegelijkheid van de tarsus komt. De tweede geleding wordt gevormd door de talus en calcaneus proximaal en de tarsalia distaai. Dit is het proximale intertarsaalgewricht. De laatste geleding ligt tussen de tarsalia en de de proximale metatarsalia. Dit is het tarso-metatarsaal gewricht. De bouw van de tarsus en de betrokken gewrichten worden in figuur 43 weergegeven.

De tarsus krijgt zijn laterale stabiliteit door een uitgebreid collateraalbandapparaat. De stabiliteit aan de achterzijde van de tarsus wordt gewaarborgd door een complex plantair bandapparaat, dat gedeeltelijk met kraakbeen is versterkt. Dit plantaire bandapparaat is zo sterk om de hoge belastingskrachten op de tarsus te kunnen weerstaan. Het dorsale bandapparaat is gezien de geringe belastingskrachten zeer licht uitgevoerd.

Indien we de tarsus van lateraal bekijken en de plantaire belijning volgen vertoont deze alleen ter plaatse van het tuber calcanei één enkele hoek. Bij verscheuringen van het plantaire bandapparaat kan hier een tweede pathologische hoek bijkomen en spreekt men van een dubbelgehoekte hak.

Ten gevolge van trauma kan het plantaire bandapparaat overbelast worden. Vaak gaat het om uitgebreid letsel van de gewichtsbandjes in combinatie met avulsies en fracturen van de betrokken tarsaalgeleding. De instabiliteit treedt meestal op in het proximale intertarsaal of het tarso-metatarsaal gewricht (Zie figuur 44 en 45).

Bij Schotse Herders en Shelties is een progressief verlopende aandoening van het bandapparaat bekend die resulteert in een plantaire instabiliteit van de tarsus. Hierbij zijn alle tarsaalgeledingen betrokken. Een genetische basis is hierbij zeer waarschijnlijk.

Symptomen
Het meest opvallende klinische verschijnsel is de dubbelgehoekte hak bij belasting van het been. De tarsus is verdikt, pijnlijk en vertoont abnormale bewegelijkheid en crepitatie bij passieve bewegingen.

Diagnose
Röntgenonderzoek van de tarsus in twee richtingen waarbij deze wordt gebogen en onder adductie en abductie kan de ernst van het bandletsel en eventuele avulsie en fracturen goed in beeld brengen. Differentieel diagnostisch moet bij een dubbelgehoekte hak aan een fractuur van de calcaneus worden gedacht.

Therapie
Het is niet mogelijk het beschadigde plantaire bandapparaat te reconstrueren met hechtingen. Bij een dubbelgehoekte hak op basis van trauma zal daarom meestal een partiële arthrodesis worden uitgevoerd. Hierbij wordt de calcaneus via het os tarsale IV vastgezet aan de metatarsalia, nadat het kraakbeen van de tussenliggende gewrichten is verwijderd.

Het doel is om een benige vergroeiing te bereiken tussen de beschadigde geledingen van de tarsus. Het tarsocruraalgewricht en daarmee de bewegelijkheid van de hak blijven hierbij intact (Zie figuur 46). Indien ook het tarsocruraalgewricht instabiel is moet een panarthrodesis worden uitgevoerd, waarbij de gehele tarsus wordt vastgezet.

De prognose is bij een partiële arthrodesis uitstekend. Een panarthrodesis gaat altijd gepaard met verminderde functie van de poot.

Complicaties