Heupdysplasie bij de hond

Ethiologie
Heupdysplasie (HD) is een abnormale ontwikkeling van het heupgewricht gedurende de groei van de hond. De heupgewrichten zijn normaal tijdens de geboorte. HD wordt gekenmerkt door te slappe weke delen in (lig. teres) en rond (kapsel, spieren) de heup, instabiliteit, vormafwijkingen van de femur kop en het acetabulum en osteoarthrose. HD is de voornaamste oorzaak van arthrose van het heupgewricht bij de hond.

Heupdysplasie is een erfelijke polygenetische aandoening met een complexe pathogenese. De genen zijn niet zozeer betrokken bij de ontwikkeling van het skelet maar eerder bij de ontwikkeling van het kraakbeen, steunweefsel en spieren van de heup. Bij HD is er een discrepantie tussen de spiermassa en de skeletgroei. De benige veranderingen zijn veel meer het gevolg van het (primair) falen van de weke delen om de congruentie te behouden tussen de gewrichts- vlakken van femur kop en het acetabulum.

Heupdysplasie is vooral een ziekte van de grotere hondenrassen. Incidentjes variëren van minder dan 1% tot 50% maar zijn geen werkelijke incidenties omdat röntgenfoto's met HD in optima forma veelal niet worden aangeboden in screeningsprogramma's (het zogenaamde 'voor-röntgenen') hetgeen de incidentie onderschat. HD komt veel minder voor bij rassen met een volwassen lichaamsgewicht kleiner dan 12 kg, maar daar moet bij worden bedacht dat deze rassen ook veel minder worden gescreend. Een steekproef bij raskatten leverde een incidentie van 33% op. Bij toy-rassen en katten leidt HD veel minder snel tot uitgebreide benige veranderingen.

Symptomen
HD zonder klinische verschijnselen komt regelmatig voor. Indien wel symptomen aanwezig zijn variëren ze met de leeftijd van de hond. Aan de hand van de klinische verschijnselen zijn de honden met HD onder te verdelen in twee groepen
1. Jonge honden met een leeftijd tussen 4 en 12 maanden.
2. Volwassen honden met een leeftijd vanaf 15 maanden.

Ad 1. Jonge honden vertonen klachten die voortkomen uit een losse aansluiting van de femur kop in het acetabulum (hip laxity). De honden zijn pijnlijk in de achterpoten en heupgebied, humeurig, minder actief en hebben minder zin om te bewegen, te spelen, te wandelen, te rennen, te springen of trap te lopen en vertonen een spieratrofie van de bekken- en dijbeenspieren. Soms beweegt de hond zich voort met konijnensprongen (bunny-hopping').

De meeste van deze honden hebben een positieve Ortolani test (zie diagnostiek). De eigenaar meldt soms het waarnemen van een klikgeluid hetgeen wordt veroorzaakt door de femurkop die in en uit het acetabulum schiet. De kreupelheid bij deze jonge honden treedt meestal vrij plotseling op en is het gevolg van microfissuren van de dorsale acetabulumrand die vanwege de frequente subluxatie van de femur kop aan verhoogde stress onderhevig is. De microfissuren genezen tegen de tijd dat het skelet ossificeert en de heupen stabieler worden. De pijn neemt dan af en de meeste honden met HD vertonen een spontane klinische verbetering tussen 12 en 14 maanden leeftijd.

Ad 2. Oudere honden (vanaf 15 maanden leeftijd) vertonen het klinische beeld dat past bij chronische osteoarthrose van het heupgewricht. De hond staat moeilijk op en de bekkenspieren vertonen een duidelijke atrofie waardoor de trochanter major zich duidelijk aftekent.

De Ortolani test is meestal negatief door een vlak acetabulum, fibrose van het gewrichtskapsel en de osteoarthrose.

Diagnose
Alhoewel HD röntgenologisch vrij gemakkelijk is aan te tonen, is een goed uitgevoerd orthopedisch onderzoek minstens zo belangrijk. Voor HD geldt zeker behandel de patiënt en niet de röntgenfoto.

Bij de jonge hond met HD en losse heup zijn alle passieve bewegingen van de heup pijnlijk, is er meestal nog geen crepitatie en is de Ortolani test positief. De Ortolani test wordt uitgevoerd met de hond in rugligging (fig.8). Met de rechterhand wordt de rechter knie omvat en wordt de femur loodrecht op het tafelblad gehouden. Door met de hand druk uit te oefenen op de knie met adductie, neutrale stand en abductie wordt tegelijkertijd met de linker hand ter hoogte van de trochanter major gevoeld of achtereenvolgens (sub)luxatie en repositie (klik) van de femur kop is op te wekken. Als de kop terug in de kom kan vallen is de test positief en wordt de hoek genoteerd die de femur maakt ten opzichte van een loodrechte lijn op het tafelblad. De test is eventueel ook in zijligging uit te voeren. Röntgenonderzoek bij de jonge hond laat meestal zien (sub)luxatie van de femurkop enof incongruentie tussen femurkop en acetabulum. Tenminste 50% van de femurkop dient bedekt te zijn door het acetabulum.

Bij de oudere hond met HD en arthrose wekken alle passieve bewegingen verzet op, is er sprake van een verminderde range of motion en kan crepitatie worden vastgesteld. De Ortolani test is meestal negatief. Röntgenonderzoek bij de oudere hond laat zien vormafwijkingen van de femurkop (afgeplat) en het acetabulum (ondiep, vlak), osteophyten op de acetabulumrand en rond de femurhals.

Therapie
HD zonder klinische verschijnselen komt regelmatig voor en vergt geen behandeling. Daarnaast zijn er nogal wat honden met HD die weinig of intermitterende klachten hebben. De behandeling van klinische relevante HD valt uiteen in een conservatieve behandeling en een chirurgische behandeling.

De conservatieve behandeling van HD voor de jonge hond in de groei is samengesteld uit een advies omtrent de beweging (hokrust en een regelmatig bewegingspatroon), gewichtsreductie, voedingsadvies (afremmen groei) en eventueel NSAID's. De conservatieve behandeling voor de oudere hond met HD wordt gevormd door het arthrose régime (zie voorste kruisband letsels).

De chirurgische behandelingen kunnen het best worden ingedeeld in preventieve en symptomatische behandelingen.

Preventieve behandelingen zijn erop gericht om op jonge leeftijd in te grijpen en de aansluiting tussen femurkop en acetabulum te verbeteren zodat gedurende de resterende groei het heupgewricht zich normaal kan ontwikkelen en arthrose wordt voorkomen of uitgesteld. Een voorbeeld is de drievoudige bekkenosteotomie ('bekkenkanteling') (fig.9).

Symfysiodesis (het dichtbranden van de symfysis pelvis bij de zeer jonge pup) heeft ten doel de breedte groei van de bekkenbodem te belemmeren en het overkappen van de femurkoppen door het acetabulumdak niet te belemmeren. Met deze techniek, die mits deskundig uitgevoerd, zijn weinig complicaties bekend, doch onvoldoende follow-up studies werden tot nog toe verricht of de beoogde effectiviteit werd bereikt.

Symptomatische behandelingen zijn erop gericht om de pijn te verminderen. Voorbeelden zijn de pectineus myectomie, de feumurkop en -halsresectie en de heupprothese. Vooral dieren die bodemnauw lopen en waarbij, met het dier in rugligging zelfs onder narcose de beide achterbenen niet te abduceren zijn, kunnen veel baat hebben bij een verwijderen van beide pectineus spieren. Femurkop- en halsresectie heeft een goed voorspelbaar resultaat bij dieren onder de 20 kg (volwassen gewicht) die voldoende goed bespierd zijn.

Heupprothesen, die sinds 1980 veelvuldig bij honden worden geplaatst, zijn er in diverse maten en met verschillende technieken van fixatie. De steel waaraan de metalen kop (meer of minder) vast zit en die in de medullairholte van de proximale femur wordt geplaatst na verwijderen van de femurkop, kan in de femur gefixeerd worden met of zonder botcement of met schroefjes (in de mediale femurschacht). Het nieuwe acetabulum (van teflon of metaal) wordt met cement of schroeven gefixeerd. De prognose van de kunstheup is goed, alhoewel bij ondeskundige toepassing ernstige complicaties (luxaties, infectie waardoor loslaten, pathologische of iatrogene fracturen, neuropraxis) kunnen optreden.

Het advies conservatieve behandeling voor HD wordt door de eigenaar nogal eens als een teleurstelling ervaren. Bij de keuze tussen een conservatieve behandeling en een chirurgische behandeling moet echter steeds bedacht worden dat van de honden met klinische HD op jonge leeftijd, 76% op oudere leeftijd (4.5 jaar) geen ernstige klinische verschijnselen meer vertonen.

Populatiescreening
Heupdysplasie (HD) wordt beschouwd als de erfelijke afwijking van het skelet die het meest langdurig onderwerp is van studie en bestrijding. Bij de Duitse Herder blijkt bij het kruisen van HD-positieve dieren met elkaar 86% van de nakomelingen HD-positief te zijn. Er wordt gemeend dat HD zou kunnen berusten op multipele (waarschijnlijk recessieve) genen met onvolledige penetrantie. Milieufactoren (voeding, overgewicht, aktiviteit in de groeifase) kunnen ook van invloed zijn op het tot expressie komen van deze aandoening, omdat HD verondersteld wordt een multi-factoriële ziekte te zijn. Verschillende onderzoeken hebben een erfelijkheidsgraad (h2) van 0,25 - 0,40 aangetoond voor HD.

Met betrekking tot de detectie geldt dat de meest nauwkeurige methode de meeste positieve honden zal opsporen. Men dient zich wel te realiseren dat het belang van de individuele fokker/eigenaar niet altijd parallel loopt aan het rasbelang, zodat niet iedere fokker/eigenaar gebaat is bij een gevoelige detectiemethode.

De basis van succes ligt in het feit dat hoe ernstiger de hond (röntgenologische) verschijnselen van HD vertoont, des te frequenter en ernstiger de nakomelingen van zo'n dier HD zullen (kunnen) hebben. Nakomelingenonderzoek en het betrekken van de resultaten hiervan voor het bepalen van de fokwaarde van het dier zou ook bij de hond uitgevoerd moeten worden. Middels stamboomanalyse kunnen fokdieren worden geselecteerd die géén of slechts een geringe genetische relatie hebben met de lijders. Goede identificatie van de dieren, gevoelige detectiemethoden, gecomputeriseerde bestanden en deskundige (populatie-) genetische begeleiding met bindende regels voor fokkerij zijn enkele van de belangrijkste voorwaarden voor een succesvol screeningsprogramma.

Populatiescreening
Op het ogenblik worden honden röntgenologisch gescreend op verschijnselen die passen bij HD. De hond dient minimaal 12 maanden oud te zijn, bepaalde zeer grote rashonden 18 maanden. Er wordt beoordeeld op aansluiting van de femorkop in het acetabulum, geobjectiveerd middels de Norberg waarde (fig.48).

Tevens wordt gelet op de diepte van het acetabulum en de aanwezigheid van osteofyten op één of beide opnamen.

De röntgenfoto's worden met een aanvraagformulier dat door de dierenarts werd ingevuld en door dierenarts en eigenaar werd ondertekend naar de Raad van Beheer op Kynologisch Gebied in Nederland gestuurd die de beoordeling laat uitvoeren.

De uiteindelijke beoordeling vermeldt "vrij/transitional case (Tc)/gering positief/positief/sterk positief/optima forma" HD, en wordt de FCI methode genoemd (Federation International de Cynology).

Er zijn nog diverse andere röntgentechnieken ontwikkeld om de losheid ("laxity") van het heupgewricht, dat goed uit klinisch onderzoek kan blijken, vast te leggen. Hierbij wordt de hond óf in staande positie gefotografeerd, of wordt bij de hond onder narcose in rugligging, de knieën naar elkaar gedrukt terwijl een wig tussen de dijen werd geplaats (de zgn. PennHip methode die ontwikkeld werd in Pennsylvania, USA), of een methode waarbij de heupen in dorsolaterale richting worden gedrukt (de Flückiger-methode). Bij deze methoden wordt de verplaatsing van de femurkop naar lateraal gemeten en gedeeld door de straal van de femurkop (als objectieve maat van de grootte van de femurkop) en wordt dan de gevonden waarde de distractie index (Dl) genoemd. Onderzoek heeft aangetoond dat meer dan één parameter (klinisch + een rontgenologische methode, of de FCI methode plus een andere röntgenmethode) een betere voorspellende waarde heeft dan één methode alleen. De distractiemethoden hebben vrij veel vals positieve waarden bij jonge honden, waardoor de kynologie deze methode niet graag introduceert als enige methode.

De rasvereniging bepaalt uiteindelijk het fokbeleid ten aanzien van het fokken met uitsluitend HD-vrije dieren, of ook toelaten van Tc of positief óf in het geheel geen verplichte keuring; hierop heeft noch de overheid, noch de dierenbescherming enige invloed. Er bestaan weinig ernstige sancties op het overtreden van het fokbeleid (als dat er al is), anders dat uitbannen uit de vereniging.

Bij herhaling hebben eigenaren van jonge honden met HD financiële genoegdoening via de burgerlijk rechter kunnen verkrijgen, alhoewel hiermee het lijden van het dier zelden verbeterde.