Septische en verdacht septische arthritiden

Ethiologie
Een septische arthritis is het gevolg van een infectie, meestal bacterieel, in het gewricht. Deze infectie kan tot stand komen door perforerend trauma (verwonding), uitbreiding naar het gewricht van een peri-articulair gelegen septisch ontstekingsproces (per continuitatem), haematogeen vanuit een infectiehaard elders in het lichaam of bij een bacteriaemie, of door een niet steriel uitgevoerde gewrichtspunctie (iatrogeen, is eigenlijk ook een perforerend trauma).

Septische arthritis wordt bij gezelschapsdieren voornamelijk gezien bij jonge honden en katten (6maanden). De meest belangrijke verwekkers zijn Streptococcen, Staphylococcen en E. Coli. De arthritis ontstaat in de regel haematogeen vanuit een primair onstekingsproces, zoals een enteritis of pneumonie. Eventueel kunnen meerdere gewrichten betrokken zijn (polyarthritis). Een gewricht kan ook geinfecteerd raken door een perforerend trauma of bij een gewrichtsoperatie. Veelal spelen hierbij de zelfde bacteriën een rol. Tengevolge van de bacteriële toxinen en afvalproducten en de reaktie hierop van de synovialis kan ernstige blijvende schade optreden van het gewrichtkraakbeen en subchondrale bot.

Symptomen
Er worden duidelijke ontstekingsverschijnselen waargenomen. Men vindt een warm, gezwollen en pijnlijk gewricht. Het betreffende been wordt vaak niet belast. Het gewricht zelf is overvuld en tevens is er peri-articulaire zwelling (ontstekingsoedeem). De lichaamstemperatuur is verhoogd en het dier is algemeen ziek.

Na verloop van tijd (1-2 weken) kan er destructie ontstaan van het gewrichtskraakbeen, gevolgd door aantasting van het daar onderliggende bot. Aanvankelijk wordt er dus verval gezien en in een later stadium nieuwvorming. Ook aan de randen van het gewricht kunnen benige veranderingen ontstaan. Deze veranderingen zijn röntgenologisch zichtbaar.

Diagnose
De diagnose wordt gesteld op de klinische, röntgenologische en laboratoriumbevindingen. De vroege röntgenologische kenmerken zijn niet specifiek een verbreding van de gewrichtsspleet (tengevolge van de gewrichtsovervulling) kan de enige bevinding zijn. De aanwezigheid van gas kan wijzen op een perforerend trauma van het gewricht of op gas producerende bacteriën. Bij ernstige kraakbeendegeneratie enof botaantasting zijn op in een later stadium gemaakte röntgenopnamen vaak een vernauwing van de gewrichtsspleet, osteolyse enof periostale botnieuwvorming zichtbaar.

Het uitvoeren van een gewrichtspunctie (arthrocentesis') is belangrijk voor de diagnosestelling. Het volume van de synoviale vloeistof is doorgaans toegenomen. De synovia is geel troebel (kleinere of grotere vlokken) tot purulent als gevolg van de grote hoeveelheden daarin voorkomende leucocyten. De synovia stolt snel. Op grond van aantal en morfologie der leucocyten kan men een septische arthritis vermoeden. (In normale synovia worden 0.1-0.5 GL leucocyten gevonden, waarvan ongeveer 4% segmentkernigen; bij osteochondrose en osteoarthritis kunnen leucocytenaantallen van 0.5 GL - 30 GL aangetroffen worden; bij een septische arthritis 30 GL leucocyten, waarvan 90% segmentkernigen). Het eiwitgehalte is vaak groter of gelijk aan 4g100 ml. De synovia kan men bacteriologisch laten onderzoeken, liefst gevolgd door een gevoeligheidstest van de gekweekte bacterie. Bij de hond vindt men onder andere Streptococcen, Staphylococcen en E.coli. Men moet erop bedacht zijn dat de verwekker van de arthritis soms alleen in de synoviale membraan voorkomt en niet vrij in de synoviale vloeistof, met als gevolg dat er toch sprake kan zijn van een septische arthritis ondanks het feit dat het bacteriologisch onderzoek van de synovia negatief verloopt. Een biopt van de synoviale membraan voor bacteriologisch onderzoek verkregen door middel van arthroscopie zou een positieve uitslag kunnen geven.

Therapie
Wanneer alle verschijnselen wijzen op een infectieuze arthritis, maar bij bacteriologisch onderzoek van de synovia geen verwekker geïsoleerd kan worden (mycoplasmata bij de kat), spreekt men van een verdacht septische arthritis. De behandeling is conform de septische arthritis, waarbij gekozen wordt voor een antibioticum met een zo breed mogelijk spectrum.

De twee belangrijkste doelen van de behandeling van de septische arthritis zijn het elimineren van de causale organismen en het verwijderen van potentiële schadelijke substanties voor het articulaire kraakbeen (ontstekingsmediatoren).

De behandeling van een septische arthritis wordt direct ingesteld zodra de diagnose is vastgesteld en bestaat uit
• het direct parenteraal toedienen van een breedspectrum antibioticum (later in de behandeling aanpassen aan de uitslag van het BO en ABG indien deze beschikbaar zijn gekomen).
• het toedienen van een antibioticakuur die voortgezet wordt tot minimaal 1 week na de laatste spoeling.
• Zo veel mogelijk (hok-) rust
• NSAID's.
• antiflogistische therapie koude, natte verbanden
• in een later stadium, als de ontstekingsreactie tot rust gekomen is, kunnen passieve bewegingen en onbelast bewegen (zwemmen) worden uitgevoerd.
NB Spoelen van gesloten gewrichten heeft als risico kruis-contaminatie en wordt bij gezelschapsdieren sterk afgeraden. Drainage van een gewricht in combinatie met spoelen kan wel een plaats hebben bij gewrichten die door een trauma geopend zijn.

De prognose is afhankelijk van de pathogeniteit van de veroorzaker, de duur van de infectie, en de gezondheidstoestand van de patiënt. Hoe langer de infectie duurt voordat een adequate therapie ingesteld wordt, des te slechter de prognose wordt voor het elimineren van de causale organismen en het herstel van de functie. Indien snel tot een behandeling wordt overgegaan, kan de articulaire beschadiging tot een minimum beperkt worden en kunnen patiënten weer volledig herstellen en in hun eventuele atletische functie terugkeren. De mogelijke secundair optredende gewrichtsveranderingen leiden vaak tot een osteo-arthrosis (deformans) die tot blijvende functiestoornissen aanleiding kan geven en dat meestal ook doet.

Complicaties