Voorste kruisband en meniscus letsels bij de hond

Ethiologie
Ruptuur van de voorste kruisband is een van de meest voorkomende orthopedische aandoeningen bij de hond en de voornaamste oorzaak van artrose van het kniegewricht. De voorste kruisband kan totaal of partieel gescheurd zijn (fig.6). Beschadiging van de mediale meniscus is aanwezig bij 50% van de gevallen en ontstaat meestal als gevolg van de instabiliteit van het gewricht.

De functie van de voorste kruisband is beperking van de interne rotatie en voorwaartse verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur. De kruisband bestaat uit een smal craniomediaal gedeelte en een groter caudolateraal gedeelte. Kruisbandletsel is een sportletsel en ontstaat bij 1) snelle rotatie van het kniegewricht bij 20 tot 50 flexie hetgeen gebeurt bij plotseling draaiing naar buiten toe terwijl het been blijft staan, en 2) krachtige hyperextensie zoals gebeurt als de hond in een kuil stapt.

Er is geen ras, leeftijd of geslacht predispositie. Wel bestaat er een klinische indruk dat kruisband en meniscus letsels meer voorkomen bij honden met een overgewicht en honden met een 'steile knie' (Boxer, Rottweiler).

Symptomen
Meestal treedt 2 tot 3 weken na het acute letsel gedurende enkele maanden een geleidelijke spontane verbetering op waarbij de poot weer meer belast gaat worden. De (start)kreupelheid kan daarna weer geleidelijk gaan verslechteren als gevolg van de toenemende arthrose of plotseling verslechteren als gevolg van een mediaal meniscus letsel. In het laatste geval kan de eigenaar melding doen van een knappend geluid tijdens de locomotie.

Acuut kruisbandletsel
De honden zijn erg pijnlijk en belasten de poot niet. Er is duidelijke overvulling van het kniegewricht maar geen verbreding en er is nog geen spieratrofie. Alle bewegingen van het kniegewricht zijn pijnlijk maar er is nog geen crepitatie. Onder sedatie is er een duidelijk positief schuiffenomeen maar een volledige range of motion.

Chronisch kruisbandletsel
De honden zijn minder pijnlijk en zijn start- en belastingkreupel. Bij stilstaan wordt de poot vaak ontlast en raakt met de tenen net de grond. Het kniegewricht is overvuld en verbreed (door kapselverdikking en arthrose) en er is sprake van spieratrofie. Bepaalde bewegingen van het kniegewricht zijn pijnlijk en er is crepitatie. Het schuifladefenomeen is positief en de range of motion is verminderd. Bij meniscus letsel is vooral hyperextensie en gelijktijdige abductie en druk op de mediale collateraalband erg pijnlijk.

Diagnose
De diagnose voorste kruisband ruptuur wordt gesteld door het schuifladefenomeen. Voor de rechter knie van de hond legt men de linker wijsvinger van de ene hand op de patella en de duim achter de laterale fabella, de wijsvinger van de rechter hand op de crista tibiae en de duim van die hand achter het fibulakopje (fig.7). Bij de gestrekte, halfgebogen (45 ) en gebogen knie duwt men de rechter duim naar voren in de richting van de rechter wijsvinger; de linkerhand wordt niet bewogen en dient als referentie. De uitvoering van dit schuiffenomeen kan bij sterk bespierde honden die zich verzetten moeizaam verlopen en moet dan onder sedatie of anesthesie worden herhaald. Bij acute kruisbandletsels is het fenomeen duidelijk aanwezig terwijl bij chronische letsels en partiële rupturen het schuiffenomeen minder duidelijk of dubieus is. Bij chronische kruisbandletsels is er sprake van kapselverdikking en fibrose die het schuiffenomeen maskeren maar elke voorwaartse beweging, hoe miniem ook, is abnormaal en bewijs voor voorste kruisband letsel. Bij chronische letsels en partiële rupturen helpt het ook om het gewricht te testen op toegenomen interne rotatie. Bij jonge dieren (1 jaar) is een klein schuiffenomeen mogelijk maar dit stopt abrupt zodra de voorste kruisband op spanning komt. Bij twijfel kan steeds de andere poot als referentie dienen.

De diagnose mediale meniscus letsel kan slechts definitief gesteld worden d.m.v. arthroscopie of arthrotomie. Een knappend geluid in de anamnese of tijdens flexie en extensie van de knie en een hevige pijnreactie bij druk direct caudaal van de mediale collaterale band is zeer suggestief voor een mediale meniscus letsel en rechtvaardigt een operatieve ingreep.

Röntgenfoto's zijn niet noodzakelijk voor de diagnose voorste kruisband en mediale meniscus letsel maar worden gemaakt om de hoeveelheid arthrose vast te leggen en differentiaal diagnosen (o.a. OCD, avulsie m. extensor digitorum longus, neoplasie) uit te sluiten.

Therapie
Knie instabiliteit als gevolg van voorste kruisband letsel leidt binnen enkele weken tot peri-articulaire vorming van osteophyten (arthrose), kraakbeen erosies en meniscus beschadiging. In dit licht is de conservatieve behandeling voor kruisband letsels geen optie voor de acute sport letsels. De conservatieve behandeling is vooral geďndiceerd bij chronische voorste kruisband letsels die secundair gestabiliseerd zijn en waarbij het klinische beeld (startkreupelheid) vooral te wijten is aan de uitgebreide arthrose.

De behandeling bestaat uit het arthrose-régime. Dit omvat
1) Een duidelijke instructie aan de eigenaar omtrent de beweging, immers juist voor artrose geldt stilstaan = achteruitgaan. Dit advies omvat een regelmatig bewegingspatroon zonder overbelasting, gemakkelijk terrein, wandelen aan de lijn, draf naast de fiets en zwemmen.
2) Gewichtsreductie.
3) NSAID's; deze zijn primair anti-inflammatoir en bedoeld om de vicieuze cirkel synovitis afwijkende synovia kraakbeen erosies synovitis te doorbreken en secundair pijnstillend.

De chirurgische behandeling van kruisband letsels is vooral geďndiceerd bij
1) de acute sport letsels met veel instabiliteit
2) de chronische letsels met instabiliteit
3) de chronische letsels die plotseling verslechteren als gevolg van een meniscus letsel.

De knie wordt geopend door een laterale (of mediale) arthrotomie waarna een 'cleaning up' wordt uitgevoerd voorste kruisband resten en kapotte delen van de meniscus worden verwijderd. De stabilisatietechnieken vallen uiteen in intra- articulaire enof extra-articulaire methoden.

De meeste studies geven een 'klinisch' succes percentage van 85% tot 90% ongeacht de gekozen chirurgische techniek en ongeacht de arthrose status. Er is binnen 2 jaar een 30% kans op een voorste kruisband ruptuur van de andere poot.

Complicaties