epilepsie

Ethiologie
Wat zijn de oorzaken van epilepsie?
Primair (27%)
- tussen een half en 5 jaar
- niet gerelateerd aan inspanning of stress
- oorkeur tijdens slaap
- anamnese en ond gb
idiopatisch
congenitaal (niet fokken met epileptische dieren!)

Secundair (35%)
- structurele pathologie van de hersenen tgv ontsteking of neoplasie
infectieus
- bacterieel, toxoplasmose, Carre, Fip
immuun-gemedieerd
trauma
vasculair
- thrombus
- hypoperfusie door hartprobleem
neoplasie

Reactief (7%)
- normale hersenen die reageren op afwijkingen in het bloed
intoxicaties:
- afwijkende stoffen in bloed
- thiaminedeficientie
metabool
- glucose verlaagd
- HE
- Ca verlaagd
- lipoproteine verhoogd
- uremie
- hypoxie
- hyperkalemie

Geen specifieke oorzaak (26%)

Katten met epilepsie worden verondersteld secundaire epilepsie te hebben tenzij anders is bewezen.

Onderscheid tussen de verschillende soorten aanvallen
Neurologisch:
- duidelijke post-ictale fase
- als de hersenen minder actief zijn, maar als het dier wel wakker is (bij ontwaken en in slaap raken)
- externe stimuli bevorderen (opwinding, stress, flikkerend licht, veel geluiden)


Niet neurologisch (metabool, cardiogeen, toxisch)
- tussen de aanvallen door helemaal normaal
- vaak acuut verloop en snel verslechtering

Symptomen
hyperthermie, lactaat acidose, hypoxemie, cardiale arythmieen en pulmonair oedeem

Diagnose
punctie cerebrospinale vloeistof

Therapie
Vroege, agressieve therapie is belangrijk

Honden en katten met een eenmalige epileptiforme aanval hoeven geen behandeling

Wanneer behandelen?
cluster epilepsie (meer dan 1 aanval binnen 24 uur)
status epilepticus (aanval van 30 minuten of meer zonder tussenliggend volledig herstel)
2 of meer clusters in 1 jaar
aanval binnen 1 week na hersentrauma
een hoog-frequent recidiverende epilepsie (elke 5 tot 6 weken)
wanneer je inschat dat de eigenaar of het dier echt last heeft van de frequentie van aanvallen

Veel partiele aanvallen gaan over in gegeneraliseerde aanvallen
- risico op verlies van wat hersencapaciteit
- partiele aanvallen erg oncomfortabel
- kwijlen, staren, afwijkend gedrag, soms met 1 poot afwijkend gedrag

Post-ictaal kan agressie optreden

Na de spoedbehandeling is een goede lange termijn begeleiding van de patiënt en de eigenaar essentieel.
Controleer in een zo vroeg mogelijk stadium mogelijk achterliggende metabole afwijkingen en corrigeer die indien mogelijk.


SPOED
Doel van de therapie is om de patiënt volledig tot rust te brengen
Soms lijkt het redelijk rustig, maar is de storm in de kop nog in volle gang
Kies dus voor voldoende diepe slaap. Dit is helaas alleen echt te beoordelen dmv een EEG.

Indien glucose en/of Kalium afwijkend, behandel dit direct.

Fenobarbital en valium werken anti-epileptisch
Van Propofol is het nog onduidelijk (brengt in ieder geval wel het lichaam tot rust)

Het effect van Fenobarbital mag je pas na 1 uur voorzichtig beoordelen. Het liefst wacht je dit af.
Indien de aanval echter zo heftig is: propofol 4-8 mg IV op effect (werkt snel)
Nadeel is dat je nu niet alleen de werking van fenobarbital meer beoordeelt

Als het dier blijft joelen
- nog in een aanval zitten
- van de barbituraten komen (onderscheid Fenobarbitalspiegel)
- onrust bij handelingen als omdraaien of overeind willen komen: propofol geven

1.Hond/Kat: Diazepam (DZ) 1,0 mg/kg IV/rectaal
(rectaal/iv werkt sneller dan IM)
Indien nodig kan deze bolus tot 3x herhaald worden.
Neem wel de tijd om het effect te beoordelen, minimaal 5 minuten.

Zet braunule. Gebruik NaCl ivm mogelijke reacties met IV medicatie.
Indien goed effect, ga naar stap 4, onvoldoende effect? Ga naar stap 2.
Zodra het lukt, plaats zo groot mogelijke braunule, goed vast zetten met ether!

2a. Fenobarbital 3-15 mg/kg langzaam IV over enkele minuten
hond meestal 5 mg/kg
kat meestal 3 mg/kg langzaam
Indien nodig samen met 4de bolus Diazepam
Indien goed effect, ga naar stap 4, onvoldoende effect? Ga naar stap 3.

3a. Anesthesie Propofol 1-6 mg/kg langzaam op effect in stapjes van 25% elke 30 sec
gevolgd door Propofol infuus 3-30 mg/kg/uur (indien nodig 0,6 mg/kg verhogen elke 15 min)

3b. Indien nodig bolus Fenobarbital 1 mg/kg herhalen na 60 min (tot totaal 10-15 mg/kg)
Iets lager starten als dier al op orale Fenobarbital staat.

Dit is slechts grove richtlijn, er is veel individuele variatie dus in de literatuur lopen de adviesdoseringen sterk uiteen.
Indien status niet gecoupeerd of recidief, ga naar stap 2. Indien goed effect, ga naar stap 4.

3c. Verzorging
Leg hoofd iets hoger, zorg voor zuurstof en goede monitoring (temperatuur, pols, slijmvliezen, ademhaling, ooglidreflex, pupilgrootte)
Zorg voor zachte ondergrond, leg dier elke 4 uur om
ogen zalven, bevochtigen tong (ECG, SpO2, bloeddruk).
Breng urinekatheter in, houd ins en outs bij.
Bepaal regelmatig (in elk geval de eerste uren en na verhogingen) het CO2 in veneus bloed.
Indien een respiratoire acidose ontwikkelt of er een ademdepressie optreedt: intubatie en zuurstof geven.
Elke 2-4 uur tube afzuigen en elke 6-8 uur tube wisselen.

Houdt het dier, afhankelijk van de ernst van de aanval, 6-12 uur slapende.
Daarna elke 4 uur dosering afbouwen met stappen van 25%.
Wel doorgaan met fenobarbital IM elke 6 uur totdat patiënt zelf kan eten.
Wakker worden kan gepaard gaan met onrust en/of fietsen.
Dan indien nodig iets kortwerkends als propofol of midazolam geven.

4a. Bloedonderzoek: verzamel bloed in heparine-, serum- en EDTA-buis.
Onderzoek glucose, Ca, Na, K, Cl, AF, ALT, TE, albumine, ureum, kreatinine, galzuren, cholesterol, T4, NH3, Ht, leuco's, diff.

4b. Urineonderzoek voor sg en strip.

5. Temperatuurregulatie: passieve koeling tot 38.8?

6. Onderhoudsinfuus: NaCl

7. Monitor voor overige complicaties ( verhoogde intracraniale druk, pulmonair oedeem, arythmieen).

8. Als dier voldoende wakker is en kan slikken:
Start eerste orale dosis Fenobarbital 5 mg/kg, daarna 2,5 mg/kg 2dd. Geef IM als orale route niet mogelijk is.

10. Houdt de patiënt minimaal 24 uur ter observatie.

11. Indien geen afwijkingen in bloed en urine vindbaar, dan zou de volgende stap zijn een MRI of CT scan.


GEEN SPOED

Behandeling epilepsie met orale medicatie

- Als dier nog geen medicatie krijgt:
Start Fenobarbital 2 mg/kg 2dd.
Verhoog dosis met 50-100% bij puppies en kittens wegens verhoogd metabolisme.
Na 2-3 weken is er een steady state bereikt en kun je het effect beoordelen.

- Onvoldoende controle van de aanvallen (>1 aanval per 6 weken)?
Verhoog dosering met 25-50% op geleide van klinisch effect.
Bijwerking is sedatie en/of gedragsverandering. Deze gaan soms binnen 10-14 dagen over, dus kijk het tot die tijd aan.
Maximale dosis is bereikt als een blijvend sedatief effect is bereikt.
Andere bijwerkingen zijn ataxie, neutropenie, trombocytopenie, pancreatitis, leverfalen.
Kans op hepatitis is klein, maar niet 0.
Evt leverenzymen en dan mn galzuren bepalen en evt Fenobarbitalspiegel bepalen.

- Onvoldoende controle 2?
hond: Naast Fenobarbital start Kaliumbromide 20 mg/kg 2dd, ingeven met beetje voer
Bijwerking braken, jeuk, sufheid.
Werkt na circa 4 wkn optimaal.
Meet na 2 maanden serumconcentratie in serumbuis. Een normale waarde is 1-2 g/l. Is deze te laag, verhoog dosis met 25-50%.
Blijf meten tot een steady state is bereikt.

De meest beruchte bijwerking van KBr is bromisme: dit is in feite een vergiftiging met het middel.
De verschijnselen die je ziet zijn: dronken lopen, omvallen of een scheve kopstand. Verlaag dan de dosering.

kat:Diazepam 0,5-1,0 mg/kg 2dd

- Onvoldoende controle 3?
Start Kaliumbromide icm Epitard.
Bij epitard leverenzymen bepalen aangezien Epitard hepatotoxischer blijkt te zijn dan Fenobarbital.

Verder informatie:
- Waarschuw eigenaar dat het vaak niet weg gaat!
Geef valium mee om rectaal toe te dienen: 1 mg/kg, kan 3-4 keer herhaald worden.

Geen medicatie die invloed hebben op epilepsie:
acepromazine, xylazine, ketamine, oestrogenen, tricyclic antidepressiva (bv amitriptyline) en bronchodilatators

Geen medicatie die interfereert met het metabolisme van Fenobarbital zoals
Cimetidine, ranitidine en tetracyclines

- Als dier 1,5 jaar aanvalvrij is?
Overweeg dan de medicatie af te bouwen over een aantal maanden.
Bij recidief, dan levenslange therapie.


Anaesthesie:
Anaesthetica zoals ketamine en propofol kunnen de hersenen prikkelen. Gebruik bij de anaesthesie dan ook altijd diazepam.

Complicaties
Hypoxie, cerebraal oedeem en hersenischaemie

Verder zijn er systemische veranderingen:
arteriele hypertensie en uiteindelijk hypotensie
verhoogde cerebrale flow
hypoxie, hypercapnie en uiteindelijk acidose
hyperglycemie en uiteindelijk hypoglykemie, lactaat acidose
koorts
hyperkalemie

Uit diermodellen is gebleken dat een dier 1 uur in een status moet liggen of clusterepilepsie heeft voordat er hersenbeschadiging optreedt.
Soms zie je echter na geringe aanvallen al gedragsveranderingen (ongehoorzaamheid), soms een lichte mate van blindheid etc.