Acute nier insufficientie

Acute nier insufficientie of acuut nierfalen (ANF):
- Als er drie-kwart van de beide nieren niet meer functioneert
- Plotseling falen van hemodynamische, filtratie en excretiefunctie van de nieren
- Accumulatie van metabole toxinen (uremie) en dysregulatie van vloeistof, electrolyten en zuurbase balans.
- Het ontstaat snel (uren tot dagen)
- Progressieve stijging van ureum, creatinine, fosfaat en mogelijk hyperkalemie en metabole acidose
- ANF is reversibel indien het vroeg gediagnosticeerd wordt en het dier behandeld wordt, anders irreversibele nierschade

ANF moet onderscheiden worden van:
- acute uremie, (zoals prerenale azotemie, postrenale azotemie)
- chronische nierfalen

Ethiologie

Prerenale ANF
- shock, dehydratie, hartfalen, anaesthesie

Renale ANF
- ischemie, toxinen, leptospirose
Met name de nier is erg gevoelig voor toxinen aangezien deze goed doorbloed wordt (20% van de cardiac output stroomt door de nieren), en omdat het bloed in de peritubulaire capillairen en vasa recta erg langzaam stroomt.

Postrenale ANF
- Obstructies of scheuren in de urinewegen

Pathofysio

ANF heeft 3 fasen:

De inductiefase: de periode dat de nier is blootgesteld aan schade en er celdood plaats vindt (uren tot dagen)
- verminderde GFR
- minder geconcentreerde urine
- verminderde excretie van ureum en creatinine
- geen duidelijke klinische verschijnselen

De onderhoudsfase: periode met kritieke hoeveelheid epitheliale schade (uren tot dagen)
- GFR en RBF verminderen
- vaak vermindert urine output en sg (kan ook normaal zijn en urineproductie verhoogd)
- er kan nog herstel plaats vinden

De herstelfase: periode met reparatie en regeneratie (3-5 dagen tot enkele weken)
- polyurie om het lichaam te ontdoen van opgehoopt vocht, zout en osmotisch actieve oplossingen

Symptomen

koorst, sloom/verward/tremoren, anorexie, braken, slechte turgor, pijnlijke palpatie nieren, oligurie, arithmieen

Afwijkende vloeistofbalans (dehydratie, overhydratie)
- Dehydratie door koorts, verminderde vocht opname, braken, diarree, Pu/Pd, bloeding
- Overhydratie door infuusbeleid met als gevolg systemische hypertensie, hartfalen, oedeem, pleurale effusie

Inadequate urineproductie (oligurie, anurie, polyurie)

Verhoogde bloeddruk door toename bloedvolume
- Verminderde glomerulaire filtratie
- Verhoogde renale weerstand

Cardiovasculaire complicaties (arithmieen, hartfalen, hypertensie, pericarditis, pericardiale effusie)
- Acidose, hyperkalemie en uremische toxinen
- Hypervolemie door excessief vloeistofbeleid
- De exacte oorzaak is vaak niet meer te achterhalen

Pulmonaire complicaties (pulmonair oedeem, pneumonie, pleurale effusie en embolie)
- Uremie
- Verslikpneumonie (braken)
- Long-oedeem ten gevolge van excessief vloeistofbeleid

Neuromusculaire complicaties (sloomheid, verminderde mentale status, verward, ander gedrag, tremoren, aanvallen)
- Uremie

Hyperkalemie (spierzwakte, verminderde cardiac output, aritmieen en neurologische afwijkingen)
- verminderde excretie door verminderde filtratie
- verminderd aanbod van Na in de verzamelbuis
- beschadiging van K-secreterende cellen in het nefron
- K-shift ten gevolge van acidose
- iatrogeen en medicatie (b-blokkers, ACE-remmers)

Hypokaliemie
- anorexie, diuretica, extra vochtverlies als gevolg van polyurisch nierfalen en verlies via de darmen

Hyponatremie
- door water toediening met weinig Na, door diuretica of door ziektes met veel braken en diarree

Hypernatremie
- excessief waterverlies zoals bij diabetis insipidis of door iatrogeen toediening van hypertone oplossingen

Hypercalcemie kan een oorzaak zijn van acuut nierfalen

Hypocalcemie (verhoogde neuromusculaire exciteerbaarheid, verminderde hart contractiliteit en perifere vasodilatatie, verhoogde PTH)
- secundair aan hyperfosfatemie en de vorming van calciumfosfaat complexen
- verminderde Vit. D aanmaak waardoor minder Ca-resorptie darm

Hyperfosfatemie (calcium-fosfaat comlexen, hypocalcemie)
- verminderde excretie door de nieren

Metabole acidose
- Verminderde filtratie van zuren
- verminderde reabsorptie van bicarbonaat
- verminderde uitscheiding van H+ via de vorming van NH4 en H2PO4
- Hyperkalemie
- Ketoacidose, lactaatacidose (door hypovolemie, sepsis of leverhypoxie) en door ethyleenglycol

Ernstige metabole acidose leidt tot tachypnoe, verminderde cardiac output, perifere vasodilatatie en centraal constrictie wat leidt tot pulmonair oedeem en centrale verschijnselen. Metabole acidose stimuleert ook afbraak van skeleteiwitten wat de azotemie bevordert.

Metabole alkalose
- excessief braken
- hypokalemie
- HCO3- retentie door volumetekort

Orale en gastro-intestinale verstoring (anorexie, braken, misselijkheid, stomatitis, gastro-intestinale bloedingen, tongnecrose, diarree, ileus tgv uremische vasculitis)
- Urease producerende bacterien in het maagdarmkanaal kunnen leiden tot uremische lesies in bek, maag en darm door de omzetting van ureum in ammonia
- Hypergastrinemie door verminderde renale clearance van gastrine waardoor verminderde bescherming van de maagbarriere (ulceratie, ontsteking en bloeding)

Diagnose

Urine-onderzoek: eiwitten, s.g., glucose

Bloed-onderzoek:
Hematologie: Ht, leuco's + diff
Electrolyten: Na, K, P, Ca
SpotChem PANEL-V: AF, ALT, Kreatinine, Ureum, Glucose, Totaal Eiwit
SpotChem Single Parameter Strips: Albumine
Zuur-Base BE

Therapie

De oorzaak is vaak niet meer aanwezig, maar indien wel, dan deze elimineren.

Herstel vochtbalans
- NaCl-infuus om uremische toxinen te elimineren totdat de nierschade is gerepareerd
Onderhoud = 5% van LG (50 ml/kg/24uur = 0,03 ml/kg/min = 0,7 druppels/kg/min)
Correctie = 10% van LG (100 ml/kg/24uur = 0,06 ml/kg/min = 1,5 druppels/kg/min)
Dehydratie-corectie: 100 ml/kg over 6 uur (0,28 ml/kg/min = 6 druppels/kg/min)

Bolus = bij shock
HOND: 25 ml/kg over 10 minuten (2,5 ml/kg/min = 50 druppels/kg/min)
KAT: 10 ml/kg over 20 minuten (0,5 ml/kg/min = 10 druppels/kg/min)

Hoge infuussnelheden afbouwen naar onderhoud voor het infuus gestopt wordt

- Ernstig bloedverlies moet gecorrigeerd worden door een bloedtransfusie
Gebruik CVD-meting om de vloeistoftoediening te monitoren. Een verhoging tot 5-7 cm H2O of een absolute stijging van 10 cm H2O laat een excessieve vloeistoftoediening zien en dan moet dit geminderd worden.

Herstel urineproductie
- Rehydratie
- Monitor urineproductie door steriel een urinecatheter te plaatsen (aseptisch, gesloten systeem)
- Indien catheterisatie niet mogelijk is, weeg het dier dan regelmatig.
- Bij oligurie: furosemide (minder water/Na teruggeresorbeerd). Dit werkt alleen diuretisch als er nog een zekere GFR aanwezig is.

Elektrolytenbalans corrigeren
- Hyperkalemie komt het meest voor

- Hypokalemie bij diurese (furosemide) als het K-verlies niet aangevuld wordt (spierzwakte, vermoeidheid, braken, anorexie, ileus, ventroflexie en aritmieen)
2,5-4 mEq per 4,5 kg 2-3dd om te starten en als onderhoud kan het gereduceerd worden tot 1-2 mEq 2dd.
1 Afgestreken maatschepje Tumil K komt overeen met 2 mEq.
De renale functie verbetert na kaliumcorrectie. Hypokalemie kan een reversibele daling van de GFR geven.

- Hypocalcemie versterkt het nadelige effect van hyperkalemie op membraanexciteerbaarheid. De hevige acidose die echter meestal gelijktijdig aanwezig is, vermindert de effecten van hypocalcemie en daarom hebben veel dieren met hypocalcemie toch geen tetanie. Natriumbicarbonaat neemt dit beschermende effect weg en kan het calcium zelfs verder doen dalen door verhoogde binding aan albumine.
Calcium gluconaat (10% opl) 0,5-1,0 mL/kg langzaam als IV bolus toedienen over 10-15 minuten (0.6-1.2 druppels/kg/min)
onder geleide van bloeddrukmeting en ECG meting.

- Hyperfosfatemie kan behandeld worden door het bevorderen van diurese IV en, zodra het dier eet, te starten met fosfaatbinders

Zuur-base imbalans corrigeren
Milde metabole acidose verdwijnt meestal na herstel van vochtbalans en de start van diurese

Bloeddruk verlagen
Indien nodig de bloeddruk verlagen met medicatie
Bij verhoogde bloeddruk reageert de nier met natriurese. Dit werkt niet bij nierfalen door verhoogde renale weerstand en verminderde glomerulaire filtratie. Hypertensie leidt tot vaatbeschadiging en zo tot orgaanbeschadiging. De organen die het eerst worden aangetast zijn nieren, ogen, hart en hersenen.

Verwijderen Uremische intoxicaties
Uremische toxinen moeten verwijderd: intensieve vocht diurese (furosemide) of dialyse.

Zorg dus voor voldoende voeding
Proteine en calorie tekort leidt tot verminderde immuniteit, vertraagde wondgenezing en zwakte.
Het verhoogde katabolisme verhoogd de hyperkalemie, hyperfosfatemie, acidose en azotemie.

Complicaties