Chronische nier insufficientie
Chronisch nierfalen (CNF) is een klinisch syndroom gekarakteriseerd door een geleidelijk (> 3 weken) falen van hemodynamische, filtratie en excretiefunctie van de nieren. Dit leidt tot accumulatie van metabole toxinen (uremie) en dysregulatie van vloeistof, electrolyten en zuurbase balans. In contrast tot acuut nierfalen (ANF) is CNF niet reversibel. Chronisch nierfalen leidt tot een duidelijk verhoogd risico op het ontwikkelen van acute infecties. Het kan dan ook een acute component hebben. Het is daarom belangrijk evt aanwezige acute ziekteprocessen op te sporen. De prognose voor chronisch nierfalen is gereserveerd. Echter, met de juiste behandeling en intensieve controles is de overlevingskans 2 jaar.
Ethiologie
Voor chronische interstitiele nefritis is meestal geen oorzaak te vinden, die gezien wordt op elke leeftijd, maar met name bij oudere dieren.
Multifactoriële ziekte: leeftijd, genetica, omgeving, pre- en postrenale ziekten, gevoelige rassen (Maine coon, Abbesijn, Siamees, Russisch blauw, Burmees, Balinees)
Chronisch nierfalen is altijd progressief.
Afname van de niermassa, toename GFR en hyperfiltratie
Beschadiging van glomeruli: proteinurie en sclerose en beschadiging van tubuli en interstitium
- Hydronefrose
- Chronische interstitiele nefritis
- Glomerulo nefritis
- Pyelo nefritis
- Glomerulo nefrose
Pre- en postrenale oorzaken: shock, dehydratie, hartfalen, anaesthesie en obstructies of scheuren in de urinewegen, Amyloidose, SLE, chronische ontstekingen, virale (FeLv/FIV/FIP), parasitaire of bacteriele infecties, (nier)tumoren of maligne lymfoom, geneesmiddelen, circulerende immuuncomplexen, polycystic kidney disease bij de pers, amyloidose bij met name de Abessijn, obstructie van een ureter (uroliet, -itis strictuur).
Symptomen
Zowel uiting acute als chronische klinische als biochemische parameters
kat: gewoonlijk stapsgewijs (plotselinge veranderingen)
hond: meer lineair (geleidelijk)
- Pu/Pd, verminderde opname, braken, diarree, bloeding
- bleke, plakkerige slijmvliezen (anemie, dehydratie), turgor slecht
- spierzwakte, vermoeidheid (hypokalemie)
- stomatitis (uremische lesies in bek), speekselen, ammoniak-lucht?
- doffe, mottige vacht
- hypothermie
Afwijkende vloeistofbalans
Pu/Pd is het eerste symptoom
Pu/Pd ontstaat tgv hyperfiltratie van de nog wel functionerende nefronen en zo versnelde doorstroming van de niertubuli, verminderde gevoeligheid van de tubulus voor ADH, minder resorptie van Na+ en doordat de mergzone door, naast verminderde Na+ resorptie, anatomische veranderingen minder hypertoon wordt.
Hond:
- Wateropname: max. 100 ml/kg per dag
- Urineproductie: 25-41 ml/kg/dag
Kat:
- Wateropname: max. 50 ml/kg per dag
- Urineproductie: 22-30 ml/kg/dag
Dehydratie kan ontstaan door verminderde opname, braken, diarree, Pu/Pd, bloeding
Anemie en gestoorde hemostase
Anemie kan ontstaan door verminderde erythropoietine productie wat leidt tot non-regeneratieve anemie. Verder remt PTH de hematopoiese, hebben ery's een verminderde levensduur en kan er sprake zijn van gastrointestinaal bloedverlies. Bloedverlies kan ontstaan door ulcera (zie maagdarmproblemen) en abnormale adhesie en aggregatie van thrombocyten door remming van cyclooxygenase.
Hyperkalemie komt niet vaak voor bij CNF
Hypokalemie (spierzwakte, vermoeidheid, braken, anorexie, ileus, aritmieen, daling GFR en verminderde concentratiecapaciteit)
- osmotische diurese
- onvoldoende K-opname
- braken en diarree
- acidose waardoor K+ naar extracellulair gaat en uitgewassen wordt
- Kalium in faeces verhoogd
- Kaliumexcretie per nefron verhoogd
Hyponatremie
- water toediening met weinig Na
- diuretica
- ziektes met veel braken en diarree
Hypernatremie
- excessief waterverlies zoals bij diabetis insipidis
- iatrogeen toediening van hypertone oplossingen
Hyperfosfatemie (afzetting calcium-fosfaat, hypocalcemie, verhoogd PTH, remming van Vit.D)
- verminderde excretie door de nieren
Hypercalcemie
- Oorzaak of gevolg van nierfalen. Het calcium zal aanvankelijk binnen de referentiewaardes liggen.
Hypocalcemie (verhoogde neuromusculaire exciteerbaarheid, verminderde hart contractiliteit en perifere vasodilatatie, verhoogd PTH)
- calciumfosfaat complexen
Metabole acidose (80% van de katten)
- verminderde filtratie van zuren
- verminderde reabsorptie van bicarbonaat
- verminderde uitscheiding van H+ via de vorming van NH4 en H2PO4
De ernst van de acidose kan verergerd worden door ketoacidose, lactaatacidose (door hypovolemie, sepsis of leverhypoxie) en door ethyleenglycol.
Ernstige metabole acidose leidt tot tachypnoe, verminderde cardiac output, perifere vasodilatatie en centraal constrictie wat leidt tot pulmonair oedeem en centrale verschijnselen. Metabole acidose stimuleert ook afbraak van skeleteiwitten wat de azotemie bevordert.
Metabole alkalose
- excessief braken
- hypokalemie
- HCO3- retentie door volumetekort
Hyperglykemie en hyperlipemie tgv perifere insulineresistentie.
Neurologische afwijkingen (sufheid)
- uremische encephalopathie
Orale en gastro-intestinale verstoring (anorexie, braken, misselijkheid, stomatitis, gastro-intestinale bloedingen, diarree)
- Urease producerende bacterien in het maagdarmkanaal kunnen leiden tot uremische lesies in bek, maag en darmen.
- Hypergastrinemie door verminderde renale clearance van gastrine
Temperatuur
- Uremie leidt tot hypothermie
Hypertensie (kan soufle geven)
Bij verhoogde bloeddruk reageert de nier met natriurese. Dit werkt bij nierfalen niet of slechter.
Proteinurie (eiwitten zijn toxisch voor de tubuli)
Verminderde afweer
Hyperthyreoidie bij de kat, die behandeld wordt, kan een nierfalenprobleem aan het licht brengen doordat de hypermetabole toestand opgeheven wordt en zo de verhoging van GFR weer normaliseerd of verlaagd.
Diagnose
Anamnese en LO
Urine-onderzoek: proteinurie soms (eiwit/kreat ratio), laag sg (herhalen), geen sediment, BO-
Bloed-onderzoek:
Hematologie: Ht (verlaagd), leuco's + diff
Electrolyten: Na (verlaagd), K (verlaagd), P (verhoogd), Ca (verlaagd)
ureum, kreatinine, sdma (verhoogd)
Normaal: U/K = 45-115
Renaal: U/K = 55-155
Prerenaal: U/K = 125-250
LAB:
SpotChem PANEL-V: AF, ALT, Kreatinine, Ureum, Glucose, Totaal Eiwit
SpotChem Single Parameter Strips: Albumine
Zuur-Base BE: vaak metabole acidose (minder belangrijke bepaling)
evt glucose verhoogd door remming insuline door ureum (minder belangrijke bepaling)
Echo onderzoek
Stadium 1: Kreatinine kat minder dan 140 umol/l, hond minder dan 125 umol/l
Vroege nieraandoening, biochemisch nog geen veranderingen, geen uremie
Wel afgenomen GFR, slechte concentratie urine.
Wel of geen proteinurie, wel of geen hypertensie.
Stadium 2: Kreatinine kat 140-250 umol/l, hond 125-180 umol/l
Vroeg nierfalen: milde uremie, veranderingen kunnen leiden tot hyperparathyreoidie en hypokalemie
Slechte concentratie urine.
Wel of geen proteinurie, wel of geen hypertensie.
Stadium 3: Kreatinine kat 150-440 uol/l, hond 180-440 umol/l
Uremisch nierfalen: matige tot ernstige uremie
Systemische symptomen aanwezig (botpijn, uremische gastritis, anemie, metabole acidose).
Wel of geen proteinurie, wel of geen hypertensie.
Stadium 4: Kreatinine groter dan 440 uml/l
Eindstadium nierfalen
Preventief
Zorg voor preventie van infecties, hoge bloeddruk en proteinurie.
Indien bv een gebitsbehandeling gedaan wordt, zorg dan preventief voor antibiotica en voor goede hydratie.
Therapie
Verminderen belasting nieren
Antihypertensieve therapie:
- ACE-remmer
Verminderen van afvalstoffen in het lichaam:
- Eiwit- en fosforarm dieet
Verlichten klinische verschijnselen
Anti-emetica (misselijkheid/braken):
- Metoclopramide: 0.1-0.5 mg/kg 3-4dd
Maagzuurremmers:
- Ranitidine (Zantac): 2.5 mg/kg 2dd SC/IV
- Cimetidine (Zitac): 5 mg/kg 3dd PO
Maagwandbeschermers:
- Sucralfaat (Ulcogant): 1 ml 3-4 dd
Hypertensie:
- Amlodipine: 0.625 mg/dag
- Semintra
Dehydratie:
- Infuus NaCl 0,9%
Afwijkingen gepaard gaande met CNI verminderen
Hypokaliemie:
- Orale suppletie: kaliumgluconaat
- Infusie: Kaliumchloride (1 mmol/ml)
Hyperfosfatemie:
- Fosfaatbinders: op aluminium- of calciumbasis
- Fosfaat-armdieet
Progressie van CNI verminderen
Fosforopname beperken
- Nierdieet!!!
- Fosfaatbinders
Renale hypertensie voorkomen
- ACE-remmer: Fortekor
Contra-indicatie
Herstel vochtbalans
- NaCl-infuus om uremische toxinen te elimineren totdat de nierschade is gerepareerd
Onderhoud = 5% van LG (50 ml/kg/24uur = 0,03 ml/kg/min = 0,7 druppels/kg/min)
Correctie = 10% van LG (100 ml/kg/24uur = 0,06 ml/kg/min = 1,5 druppels/kg/min)
Dehydratie-corectie: 100 ml/kg over 6 uur (0,28 ml/kg/min = 6 druppels/kg/min)
Bolus = bij shock
HOND: 25 ml/kg over 10 minuten (2,5 ml/kg/min = 50 druppels/kg/min)
KAT: 10 ml/kg over 20 minuten (0,5 ml/kg/min = 10 druppels/kg/min)
Hoge infuussnelheden afbouwen naar onderhoud voor het infuus gestopt wordt
- Ernstig bloedverlies moet gecorrigeerd worden door een bloedtransfusie
Gebruik CVD-meting om de vloeistoftoediening te monitoren. Een verhoging tot 5-7 cm H2O of een absolute stijging van 10 cm H2O laat een excessieve vloeistoftoediening zien en dan moet dit geminderd worden.
Katten met CNF zijn gevoelig voor overhydratie omdat hun nieren niet in staat zijn om een grote hoeveelheid vloeistof uit te scheiden.
Het is belangrijk te kijken in hoeverre de nier zijn GFR nog kan verhogen:
- 1dd Kreatinine checken tijdens infuus therapie NA volledige rehydratie
- zolang de Kreatinine daalt gaat het goed
- als de Kreatinine niet meer daalt is de grens bereikt
- stoppen met infuus i.v.m. kans op overhydratie
- ureum daling is minder van belang
Ureum zal wel kunnen blijven dalen aangezien deze niet alleen afhankelijk is van de GFR, maar met name van stroomsnelheid door de tubuli en de tijd voor terugresorptie. Hoe mee infuus je geeft, hoe sneller het stroomt en hoe minder ureum teruggeresorbeerd zal worden. Echter, het ureum alleen is niet zo belangrijk in het 'zich slecht' voelen. Hier spelen meerdere toxinen een rol. Alleen doorgaan met spoelen, terwijl de patient het goed doet, om het ureum te verlagen is dus niet zinvol.
Elektrolytenbalans corrigeren
- Hypokalemie bij diurese (furosemide) als het K-verlies niet aangevuld wordt (spierzwakte, vermoeidheid, braken, anorexie, ileus, ventroflexie en aritmieen)
2,5-4 mEq per 4,5 kg 2-3dd om te starten en als onderhoud kan het gereduceerd worden tot 1-2 mEq 2dd.
1 Afgestreken maatschepje Tumil K komt overeen met 2 mEq.
De renale functie verbetert na kaliumcorrectie. Hypokalemie kan een reversibele daling van de GFR geven.
Hypercalcemie kan ontstaan wanneer het fosfaatgehalte in de voeding wordt beperkt.
- Hypocalcemie versterkt het nadelige effect van hyperkalemie op membraanexciteerbaarheid. De hevige acidose die echter meestal gelijktijdig aanwezig is, vermindert de effecten van hypocalcemie en daarom hebben veel dieren met hypocalcemie toch geen tetanie. Natriumbicarbonaat neemt dit beschermende effect weg en kan het calcium zelfs verder doen dalen door verhoogde binding aan albumine.
Calcium gluconaat (10% opl) 0,5-1,0 mL/kg langzaam als IV bolus toedienen over 10-15 minuten (0.6-1.2 druppels/kg/min)
onder geleide van bloeddrukmeting en ECG meting.
- Hyperfosfatemie kan behandeld worden door het bevorderen van diurese IV en, zodra het dier eet, te starten met nierdieet en evt. fosfaatbinders
De doelwaarde van het fosfaat is afhankelijk van de stagering. Een hogere waarde wordt getolereerd bij een hogere stagering, dus ligt boven de referentiewaarde.
stadium 2: minder dan 1.45 mmol/l
stadium 3: minder dan 1.61 mmol/l
stadium 4: minder dan 1.93 mmol/l
Bij stadium 3 bereik je soms de gewenste fosfaatconcentratie met alleen dieet, dit lukt niet altijd. Bij stadium 4 is sowieso medicatie aan te raden.
Na 4-6 wkn na start dieet en evt medicatie nogmaals de fosfaatconcentratie bepalen.
Zuur-base imbalans corrigeren
Milde metabole acidose verdwijnt meestal na herstel van vochtbalans en de start van diurese
Bloeddruk verlagen
Indien nodig de bloeddruk verlagen met Amlodipine 1dd 0,625 mg en controle na 14 dgn, als het dier gerehydreerd is.
De dosis kan verhoogd worden tot 1dd 1,25 mg.
Indien dan nog onvoldoende effect, dan ACE-remmer erbij geven.
Een kleine stijging in kreatinine (minder dan 50 umol/l) tgv daling bloeddruk is normaal.
Hogere stijgingen of progressieve stijgingen wijzen op progressieve schade of negatief effect medicatie.
Verder helpt om hypertensie te verlagen:
- nierdieet
- Semintra bij de kat
Verwijderen Uremische intoxicaties
Uremische toxinen moeten verwijderd: intensieve vocht diurese (furosemide) of dialyse.
Oraal en gastrointestinaal verzorging
Elke 6-8 uur kiezen deppen met chloorhexidine. Dit vermindert de hoeveelheid bacterien, helpt ulcera voorkomen en te herstellen en vermindert discomfort.
Hevige pijn bij ernstige ulcera of tongnecrose kan behandeld worden met topicale lidocaine preparaten.
Anti-emetica voor het managen van vocht- en elektrolytenbalans en om voeding binnen te krijgen en te houden.
Indien er 12-24 uur niet gebraakt wordt kan er voeding gestart worden.
1. H2-receptor remmers met maagzuurremmende werking: ranitidine, cimetidine.
2. Sucralfaat (ulcogant) is nuttig bij gastrische ulceratie. Alternerend geven: eerst sucralfaat en na twee uur ranitidine.
3. Centrale anti-emetica: maropitant (cerenia), metoclopramide (emeprid). Indien H2-receptoren niet helpt.
4. chloorpromazine en acepromazine, maar deze worden minder gebruikt wegens hun hypotensieve en sedatieve eigenschappen
De dosis van anti-emetica moet geminderd worden aangezien hun uitscheiding 50-70 % via de nieren gaat
Verminderen hyperfiltratie per nefron
- ACE-remmers bij gerehydreerd dier
ACE-remmers verlagen de glomerulaire afterload en verminderen zo de (schadelijke) hyperfiltratie per nefron.
Na 3-5 dgn na de start van de behandeling met ACE-remmers en na elke verhoging van de dosering de nierfunctie opnieuw controleren (Kreatinine en ureum)
ACE-remmers remmen eiwitverlies via de glomeruli (na uitsluiten/verhelpen urineweginfectie of hypertensie)
Vitamine D (calcitrol) toevoeging
Aangezien deze productie is verminderd bij CNF, kan dit toegevoegd worden om hypocalcemie te voorkomen. Bij tekort aan Vit.D zal het PTH verhoogd zijn om toch het calcium binnen normaalwaarden te kunnen houden. Verhoogd PTH zorgt voor algehele malaise. Door Vit.D toe te dienen, kan normocalcemie gehandhaafd blijven en zal het PTH kunnen dalen. Dit kan echter behoorlijk gevaarlijke bijwerkingen hebben dus wordt nog niet veel gebruikt.
Opheffen ernstige anemie
Erythropoeitine
Echter aanzienlijk risico op antigeen-antilichaam complexvorming.
Nier ondersteunend dieet
De belangrijkste therapie is nierdieet.
- proteine laag houden om uremie te voorkomen (maar voldoende hoog zodat er geen endogene proteinen gevormd gaan worden tgv afbraak)
- reductie van hypertensie, inflammatoire effecten, plaatjesaggregatie (zoutloos, omega-3 vetzuren
- reductie van fosfaat (Verlaagd fosfor-gehalte)
- preventie van acidose
- preventie hypokaliemie (Verlaagd Na-gehalte en verhoogd K-gehalte)
Het is echter minder smakelijk en het kan niet in 1x gegeven worden, maar dit moet geleidelijk gebeuren.
Dit geleidelijk invoeren door een kleine hoeveelheid nierdieet te mengen met het normale voer waarbij de normale hoeveelheid voer geleidelijk wordt afgebouwd naar 0 over een periode van 7-14 dgn. Indien volledig overwennen niet helemaal mogelijk is, dan zoeken naar de maximale hoeveelheid nierdieet wat voor het dier nog acceptabel is.
Doel nierdieet:
- Voorkomen anorexie en verlies lichaamsgewicht
- Handhaven van een adequate filtratie (voldoende GFR)
- Voorkomen van sec. hyperparathyreoïdie
- Verminderen van de productie van afvalstoffen
Eigenschappen nierdieet:
- Hoog energiegehalte
- Verminderd eiwit-gehalte
- Verlaagd fosfor-gehalte
- Verrijkt met omega-3 vetzuren
- Verlaagd Na-gehalte en verhoogd K-gehalte
- Verhoogd gehalte aan B-vitaminen
- Zoutarm
Richtlijn eiwitgehalte nierdieet kat: 12-15 g/MJ
Richtlijn fosforgehalte nierdieet kat: 0.1 - 0.2 g/MJ
Complicaties